Rządowy projekt ustawy o Agencji Wywiadu

(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
 
 
………………………………………………………………….… 
…………………………………..……………………...…… 
 
 
………………………………………………………………….… 
…………………………………..……………………...…… 
 
 
………………………………………………………………….… 
…………………………………..……………………...…… 
 
 
………………………………………………………………….… 
…………………………………..……………………...…… 
 
 
………………………………………………………………….… 
…………………………………..……………………...…… 
9. 
Czy  kiedykolwiek  był(a)  Pan(i)  karany(-na)  
w  postępowaniu  sądowym,  administracyjnym, 
……………………………………………………………………………..……
skarbowym?  (za  co,  kiedy,  proszę  podać  rodzaj  …………………………………………………….……………………..…….
kary) 
…………….…………………………………………………….……….….…
……………….………………………………………………………………… 
Czy toczyło się/toczy się w stosunku do Pana(-ni) 
takie postępowanie? 
10. 
TAK 
Czy przebywał(a) Pan(i) za granicą?  
(proszę podać na 
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź) 
dodatkowym arkuszu nazwę 
NIE 
 
kraju, termin pobytu oraz 
określić charakter wyjazdu) 
11. 
Czy  w  trakcie  pobytu  za  granicą  był(a)  Pan(i) 
…………………………………………………………………………………
indagowany(-na) przez tamtejsze władze (policyjne,  …………………………………………………………………………………
imigracyjne, skarbowe, celne, inne) –  w jakiej ………………………..........……………………………………………..……
………………………………………………………………………………… 
formie i na jaki temat? 
12. 
Czy utrzymuje Pan(i) kontakty z cudzoziemcami 
TAK 
lub Polakami przebywającymi za granicą?
(proszę podać na 
 
dodatkowym arkuszu dane 
NIE 
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź) 
osobowe, charakter i formę 
 
kontaktów) 
10 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
13. 
Czy  służył(a)  lub  ubiegał(a)  się  Pan(i)  o  przyjęcie  
do 
służby 
w 
Agencji 
Bezpieczeństwa 
Wewnętrznego,  Agencji  Wywiadu,  Centralnym 
Biurze Antykorupcyjnym, Policji, Biurze  Ochrony 
Rządu,  Straży  Granicznej,  Państwowej  Straży 
Pożarnej, 
Żandarmerii 
Wojskowej, 
Siłach 
……………………………………………………………………..….……..…
Zbrojnych Rzeczypospolitej 
Polskiej, 
Służbie  ………………………..………………………………........…..………………
Kontrwywiadu  Wojskowego,  Służbie  Wywiadu  …………………………....………………………..……………….…….……
………………………...………..……………………………………………… 
Wojskowego,  Służbie  Więziennej  lub  Służbie 
Celnej, 
Milicji 
Obywatelskiej, 
Służbie 
Bezpieczeństwa,  Urzędzie  Ochrony  Państwa, 
Wojskowych  Służbach  Informacyjnych? (kiedy, 
gdzie, proszę podać powód zwolnienia lub odmowy 
przyjęcia) 
14. 
Przez  kogo  został(a)  Pan(i) 
skierowany(-na) lub polecony(-na)  …………………………………………...……………….…………………………….……………......... 
do służby w Agencji Wywiadu ? 
15. 
Proszę podać motywy ubiegania 
 
……………………………………………………………………………………………………………
się  o  przyjęcie  do  służby  w 
……………………………………………………………………………………………………………
Agencji Wywiadu  
……………………………………………………………………………………………………………
…….........…………………………………….….…….………………………………..…….………….
 
…..………………………….…..………………………………………….….….……………………….
Jakie  umiejętności  opanował(a)  ……………….….…….……………….…………………………….………………………………..….
….……………..………………………….…..………………………………………….….….…………
Pan(i) w stopniu bardzo dobrym? 
……………………………………………………………………………………………………………. 
 
16. 
Proszę  podać  liczbę  dni  czasowej   
……………………………………………...………………………………………………..……………
niezdolności  do  pracy  lub  służby  …………………………………..………………………………………………..……………………….
stwierdzonej 
zaświadczeniem  …………………………..………………………………………………..………………………………..
..................................................................................................................................................................... 
lekarskim w ubiegłym roku 
11 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
17. 
Dane osobowe: 
1)  rodziców  i  rodzeństwa,  współmałżonka  lub  konkubenta(konkubiny)  oraz  jego  (jej)  rodziców  
i rodzeństwa 
2)  dzieci  (w  tym  dzieci  współmałżonka  lub  konkubenta  (konkubiny),  przysposobione  lub  wzięte  
na  wychowanie  w  ramach  rodziny  zastępczej),  dane  współmałżonków  rodzeństwa  własnego  
i  współmałżonka  lub  konkubenta  (konkubiny)  oraz  innych  osób  wspólnie  zamieszkujących  
z Panem(-nią) 
Stopień 
Data  
Miejsce pracy, adres,  
Adres 
pokrewień-
Nazwisko i imię 
i miejsce 
zajmowane stanowisko 
zamieszkania 
stwa 
urodzenia 
(ostatnie) 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
 
……………………………… 
……………………... ……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
 
……………………………… 
……………………... ……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........……………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
 
……………………………… 
……………………... ……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
 
……………………………… 
……………………... ……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
 
……………………………… 
……………………... ……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
 
……………………………… 
……………………... ……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
 
……………………………… 
……………………... ……………………………………………….…….. 
........………………… 
……………………………………………….…….. 
........………………… 
12 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
18. 
Czy  ktoś  z  wymienionych  w  pkt  17  członków 
TAK 
NIE 
rodziny był karany w postępowaniu sądowym?  
(proszę podać na 
 
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź) 
dodatkowym arkuszu rodzaj 
kary, kiedy i za co) 
19. 
Czy  ktoś  z  wymienionych  w  pkt  17  członków 
TAK 
NIE 
rodziny przebywał za granicą?  
(proszę podać na 
 
dodatkowym arkuszu osobę, 
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź) 
 
nazwę kraju, termin pobytu 
 
 
oraz określić charakter 
 
wyjazdu) 
20. 
Czy  ktoś  z  wymienionych  w  pkt  17  członków 
TAK 
NIE 
rodziny utrzymuje kontakty z cudzoziemcami lub 
(proszę podać na 
Polakami przebywającymi za granicą? 
dodatkowym arkuszu dane 
osobowe, charakter i formę 
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź) 
kontaktów) 
21. 
Proszę podać trzy osoby, które mogą udzielić Panu(-ni) rekomendacji, znające Pana(-nią) przynajmniej  
2  lata  (nie  mogą  to  być  członkowie  rodziny  wymienieni  w  pkt  17  oraz  osoby,  
które  obsługują  Pana(-ni)  interesy  majątkowe  lub  z  którymi  z  racji  wykonywanego  przez  nie  zawodu 
łączą Pana(-nią) stosunki szczególnego zaufania): 
Dokładny, aktualny adres 
Nazwisko i imię 
Miejsce pracy, telefon 
zamieszkania, numer 
Numer PESEL 
telefonu 
 
……………………………………………………  …………………………………………………
………………………………………………….. 
…………………………………………………
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
……………………………………………………  …………………………………………………
………………………………………………….. 
…………………………………………………
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
……………………………………………………  …………………………………………………
………………………………………………….. 
…………………………………………………
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22. Pouczenie: 
1)  Kwestionariusz osobowy kandydata do służby w Agencji Wywiadu nie podlega zwrotowi. 
2)  Podanie niepełnych danych może być powodem przedłużenia postępowania kwalifikacyjnego. 
3)  Podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdziwych danych stanowi podstawę odmowy przyjęcia do 
służby w Agencji Wywiadu . 
13 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
4)  Stosownie do art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.  
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych 
osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu osobowym i oświadczam, że zostałem(-łam) 
pouczony(-na) o zasadach postępowania kwalifikacyjnego celem przyjęcia do służby w Agencji Wywiadu . 
5)  Prawdziwość danych podanych w kwestionariuszu osobowym potwierdzam własnoręcznym podpisem. 
 
…………………………………………………                                                                                                              …………………………………………….……. 
              (miejscowość i data wypełnienia)                                                                                                                                                    (podpis kandydata) 
23.  Kwestionariusz  osobowy  przyjął  i  sprawdził  na  podstawie  dowodu  osobistego  numer……………………………….. 
wydanego  przez  ……………………………………………………………….……………………w dniu ……………………………………….……   
data ważności dowodu osobistego…………………………………………..……… 
 
……………………………………………………….                                                      ……………………………………………………………………………………… 
              (miejscowość i data wypełnienia)                                                                            (stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza przyjmującego kwestionariusz) 
 
24. Końcowa ocena przydatności kandydata do służby w Agencji Wywiadu na podstawie informacji zawartych w 
kwestionariuszu osobowym i załączonej dokumentacji:  
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….…. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….…….…. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….….…. 
……………………………………………………………………………………….………………………………………………….………………………………….……. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….…. 
  ………………………………………….                                                                     ……………………………………………………………………………………….. 
              (miejscowość i data)                                                                                         (pieczęć i podpis funkcjonariusza prowadzącego postępowanie kwalifikacyjne) 
25. Końcowa ocena przydatności kandydata do służby w Agencji Wywiadu, po przeprowadzonym postępowaniu 
kwalifikacyjnym: 
 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………......………..………….……. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………..……. 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………..…………..……. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...….…. 
 
…………………………………………                                                                                          ……….………………………………………………………..………… 
              (miejscowość i data)                                                                                                                          (pieczęć i podpis kierownika komórki kadrowej) 
26. Stanowisko kierownika jednostki organizacyjnej, w której jest prowadzone postępowanie kwalifikacyjne: 
 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….……….... 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….……….... 
 
…………………………………………                                                                                      ……….……………………………………………………………………… 
              (miejscowość i data)                                                                                                                       (pieczęć i podpis kierownika jednostki organizacyjnej) 
14 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu)