Rządowy projekt ustawy o Agencji Wywiadu

 
Załącznik 
do rozporządzenia 
Prezesa Rady Ministrów 
z dnia ... (poz. ...) 
W Z Ó R 
 
(odpowiednia klauzula tajności)  
………………..………...(po wypełnieniu) 
     (pieczęć jednostki organizacyjnej) 
 
L.dz. ………………………… 
 
 
 
 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
Uwaga! 
1)  W przypadku braku miejsca w kwestionariuszu osobowym 
można składać informacje na dodatkowym arkuszu. 
2)  Przed wypełnieniem należy przeczytać cały kwestionariusz 
osobowy i zapoznać się z pouczeniem na str. 8 
 
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 
kandydata do służby w Agencji Wywiadu  
 
1.  Dane osobowe 
 
Nazwisko i imię (imiona) 
 
Imiona rodziców, nazwisko 
 
panieńskie matki 
 
Nazwisko rodowe 
 
 
Data i miejsce urodzenia 
 
 
Stan cywilny 
 
 
Narodowość 
 
 
Obywatelstwo 
 
5 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
Czy 
posiadał(a) 
Pan(i) 
inne   
obywatelstwo? (jakie, od kiedy) 
Czy używał(a) Pan(i) innego nazwiska   
lub pseudonimu? (jakiego, kiedy) 
 
Adres stałego zameldowania 
 
Adres zamieszkania 
 
 (do korespondencji) 
 
Telefony kontaktowe 
 
 
Numer PESEL 
 
 
 
 
 
 
2. 
Przynależność  do  partii  politycznych,  organizacji  społecznych  i  związkowych,  w  tym  
do  korporacji  gospodarczych  i  zawodowych  oraz  stowarzyszeń  (krajowych  i  zagranicznych), 
w przeszłości i obecnie: 
 
 
Okres od – do 
Nazwa oraz adres organizacji bądź stowarzyszenia 
Pełnione funkcje 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. 
Odznaczenia  
i odznaki 
…………………………………………………………………..………………………………………………… 
 
6 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
4. 
Wykształcenie i kwalifikacje kandydata: 
…………………………………………………………………….……………………………………………………………… 
(nazwa szkoły/uczelni, kierunek, rok rozpoczęcia i zakończenia, tryb nauki, adres) 
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
 
…………………………………………………………………….……………………………………………………………… 
Wykształcenie 
(nazwa szkoły/uczelni, kierunek, rok rozpoczęcia i zakończenia, tryb nauki, adres) 
 
(proszę 
podać  …………………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 
ukończone  szkoły  …………………………………………………………………….……………………………………………………………… 
(nazwa szkoły/uczelni, kierunek, rok rozpoczęcia i zakończenia, tryb nauki, adres) 
ponadpodstawowe  
i wyższe)
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………….……………………………………………………………… 
(nazwa szkoły/uczelni, kierunek, rok rozpoczęcia i zakończenia, tryb nauki, adres) 
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………….……………..…………… 
(nazwa szkoły/uczelni, kierunek, tryb nauki, planowany rok ukończenia) 
Czy obecnie kontynuuje Pan(i) naukę? 
..………………………………………………………………………………….……………… 
……………………………………………………………………………...…………………… 
Stopień naukowy, tytuł zawodowy
...………………………………………………………………………………….….…………
 
……………………………………………………………………………………..…………... 
Specjalizacja według wykształcenia  
...………………………………………………………………………………….….…………
(krótki opis) 
……………………………………………………………………………………..………….. 
...………………………………………………………………………………….……….……
Tematy prac dyplomowych 
……………………………………………………………………………………..…………... 
Osiągnięcia  i  wyróżnienia  z  okresu 
nauki (wyniki w olimpiadach przed-
...………………………………………………………………………………….………..……
miotowych, konkursach, zawodach 
……………………………………………………………………………………..…………... 
sportowych itp.) 
 
Czy  kiedykolwiek  zrezygnował(a) 
...………………………………………………………………………..………….……………
Pan(i) z nauki w szkole/uczelni 
  ……………………………………………………………………………………..…………... 
lub został(a) z niej usunięty(-ta)? 
7 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
Dodatkowe  ukończone  szkolenia   …………………………………………………………………………...……..………………
i kursy (zakres tematyczny) 
…………………………………………………………………………………………………. 
Znajomość  języków  obcych  (proszę 
podać  poziom  zaawansowania,  nazwę  …………………………………………………………...………………………………………
….……………………………………………………………………………………………… 
posiadanego dyplomu lub certyfikatu) 
Dodatkowe kwalifikacje specja-
listyczne, uprawnienia, licencje, 
…………………………………………………………………………………………………
świadectwa  (proszę  podać  rok  ich  ………………………………………………………………………………………………… 
uzyskania) 
Umiejętność  obsługi  komputera  (bazy 
…………………………………………………………………………...……………..………
danych, edytory tekstów i inne ……………………………………………………………………………………………….… 
programy użytkowe) 
………...……………………………………………………………………..…………..…..…
Zainteresowania pozazawodowe 
……………………………………………………………………………………..…………… 
5. 
Powszechny obowiązek obrony Rzeczypospolitej Polskiej i służba wojskowa: 
Stosunek do powszechnego 
Przynależność ewidencyjna do WKU: 
obowiązku  obrony  Rzeczypospolitej 
Seria, numer i data wydania książeczki wojskowej: 
Polskiej  (proszę  zakreślić  właściwą 
odpowiedź):
Kategoria zdrowia: 
 
a)  nie 
podlega  (proszę  podać 
Służba wojskowa* 
 powód) 
Stopień wojskowy: 
 ………………………………….. 
b)   przeniesiony do rezerwy  
Numer rozkazu i data nadania: 
po  odbyciu  zasadniczej  służby 
Okres pełnienia służby: 
wojskowej 
 
Jednostka wojskowa lub rodzaj formacji: 
c)  przeniesiony do rezerwy bez 
Kary: 
odbycia  zasadniczej  służby 
wojskowej 
Nagrody: 
d)  inne  
  ………………………………….………………... 
Zajmowane stanowiska: 
   ………………………….……………………….. 
 
Odbyte kursy i szkolenia: 
8 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
(odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu) 
L.dz. ………………………… 
 
 
Egzemplarz pojedynczy 
Ewentualny powód odroczenia służby 
 
wojskowej: 
* Wypełnia się w przypadku jej odbycia. 
……………………………............................................. 
…………………………………………………...….….. 
6. 
Miejsca  pracy  lub  służby,  inne  źródła  utrzymania,  także  za  granicą  (proszę  podać  również  okresy 
równorzędne z zatrudnieniem, np.: pobyt w wojsku, okres otrzymywania zasiłku itp.): 
 
Przyczyna zmiany 
Okres od – do  Nazwa i dokładny adres zakładu pracy  Zajmowane stanowisko 
miejsca pracy 
 
 
 
...……………………………………………...………… 
……………………………….…… 
…………………….…………... 
 
 
...………………………………………………...……… 
……………………………….…… 
…………………….…………... 
 
 
...………………………………………………...……… 
……………………………….…… 
…………………….…………... 
 
 
...………………………………………………...……… 
……………………………….…… 
…………………….…………... 
 
 
...………………………………………………...……… 
……………………………….…… 
…………………….…………... 
7. 
Czy  kiedykolwiek  został(a)  Pan(i) 
zwolniony(-na) dyscyplinarnie lub 
porzucił(a)  pracę?  (proszę  podać  …………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………… 
powody) 
…………………………………………………………………………………………………… 
Czy  toczyło  się/toczy  się  w  stosunku  …………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………… 
do Pana(-ni) 
postępowanie  …………………………………………………………………………………………………. 
dyscyplinarne lub wyjaśniające? 
 
8. 
Dotychczasowe miejsca zamieszkania: 
Okres od – do 
Adresy 
Charakter zamieszkania 
 
 
(stały, czasowy, bez meldunku) 
 
9 
odpowiednia klauzula tajności) 
(po wypełnieniu)