Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Prawo lotnicze

Załącznik nr 4


























Prezes

















Urzędu Lotnictwa Cywilnego

WNIOSEK
o odnowienie ważności świadectwa zdatności do lotu
Nr akt:


Proszę o odnowienie ważności świadectwa zdatności do lotu :

1.Imię i nazwisko (nazwa) właściciela statku powietrznego:



2.Adres właściciela:



3.Imię i nazwisko (nazwa) użytkownika
4.Adres użytkownika
5.Nr umowy /
upoważnienia


6.Dane statku powietrznego:

a. Znaki rozpoznawcze
b. Typ
Seria
Numer fabryczny
od budowy
po ostat. napr.
nalot w okresie ważności
Ilość godzin lotu:
głównej
świadectwa:

c. Typ silnika
Seria i numer fabryczny
Ilość godzin nalotu

Od budowy
Po ost. napr. głównej Pozostaje



d. Typ śmigła *
Seria i numer fabryczny
Ilość godzin nalotu

Od budowy
Po ost. napr. głównej Pozostaje


* śmigłowce - dane wirnika(ów) i śmigiełka ogonowego, zespołów nośnych
e. Wykonane obsługi techniczne w okresie ważności świadectwa:

12



S
t
r
.
1
f. Wykonanie obowiązujących Dyrektyw Zdatności (AD), Biuletynów :

g. Wyposażenie elektroniczne (Dodatkowo zbudowane w okresie ważności świadectwa – wpisać lub załączyć wykaz)

h. Wyposażenie dodatkowe (zabudowane dodatkowo w okresie ważności świadectwa):
i. Inne informacje ( podać przyczyny utraty ważności swiadectwa oraz wykonane prace w celu odnowienia jego ważności –jeżeli dotyczy)



8. Sprawozdanie z ważenia i wyznaczania środka ciężkości (masa do startu, data ważenia, kto wykonał, numer certyfikatu)



9.Instrukcja Użytkowania w Locie (numer dokumentu, ostatnie wprowadzone zmiany):



10.Instrukcja Obsługi Technicznej , Terminarz (numer dokumentu, ostatnie wprowadzone zmiany):



11. Nazwa i adres podmiotu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, lub personelu lotniczego, o którym
mowa w § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia (nazwisko i imię , numer licencji).







13
Ja niżej podpisany, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i
prawnym.
Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.


............................ dnia ....................... Podpis zgłaszającego:............................

Uwagi przyjmującego wniosek:








Data , Podpis
S
tr.
2














14


Załącznik nr 5








Prezes




















Urzędu Lotnictwa Cywilnego

WNIOSEK
o wydanie świadectwa zdatności do lotu statku powietrznego przeznaczonego na eksport

Proszę o wydanie świadectwa zdatności do lotu statku powietrznego przeznaczonego na eksport :

1. Imię i nazwisko (nazwa) właściciela statku powietrznego:

2.Dane statku powietrznego:
a. Numer Certyfikatu Typu , wydany
b. Odstępstwa od Certyfikatu Typu (jeżeli występują)
przez (nazwa Nadzoru Lotniczego):




c. Znaki rozpoznawcze
d. Numer rejestru
e. Poświadczenie Przeglądu Zdatności do Lotu ważne:




od
do


f. Stan statku powietrznego
Nowy

Po naprawie głównej
Użytkowany



3. Opis statku powietrznego:
a. Typ

Numer fabryczny
Nazwa producenta
Data produkcji







b. Czas pracy:
Od początku eksploatacji:
Po naprawie głównej:
Pozostaje:


c. Dane silnika:
d. Czas pracy silnika:
Typ:
Nr fabryczny:
Od początku ekspl.
Po naprawie głów. Pozostaje:





















e. Dane śmigła:
f. Czas pracy śmigła:
Typ
Nr fabryczny
Od początku ekspl.
Po naprawie głów. Pozostaje:





















4. Wykonane Biuletyny Obowiązkowe, Dyrektywy Zdatności:




5. Imię i nazwisko (nazwa), adres odbiorcy, data przejecia
6. Kraj eksportu:



Ja, niżej podpisany oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Podpis zgłaszającego:
Uwagi przyjmującego wniosek:

15
Data wykre

ślenia z rejestru:



Data wydania i numer Eksportowego

wiadectwa Zdatności:
Uwaga: W pkt. 3e i f w przypadku śmigłowców podać dane zespołów nośnych.











16