Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Prawo lotnicze

Załącznik nr 3
Wzór
URZĄD LOTNICTWA CYWILNEGO

WNIOSEK (zgłoszenie sprzętu lotniczego)
o wydanie pozwolenia na wykonywanie lotów w kategorii specjalnej

Proszę o - objęcie państwowym nadzorem lotniczym prac i czynności związanych z budową* – przebudową* – modyfikacją* – odbudową* -
przywróceniem do użytkowania* - zmianą kategorii na SPECJALN * – uznanie zdatności do lotu* niżej opisanej konstrukcji lotniczej:

1. Nazwisko, imię, adres, telefon (telefony), fax, e-mail zgłaszającego / budowniczego (budowniczych) w celu utrzymywania kontaktu
2. Adres/adresy miejsca (miejsc)/warsztatu (warsztatów), gdzie prowadzone będą prace (jeśli dotyczy)
3. Rodzaj sprzętu
9. Rysunek w trzech rzutach, ew. zdjęcie



4. Oznaczenie – Nazwa
5. Pochodzenie sprzętu (producent – jeśli dotyczy)
6. Rok budowy (i ogólny czas pracy – jeśli dotyczy)
7. Poprzednie znaki rejestracyjne (jeśli dotyczy)
8. Przyczyna wycofania z eksploatacji (jeśli dotyczy)
10. Podstawowa charakterystyka techniczna (rodzaj konstrukcji, wymiary, powierzchnie, ciężary, osiągi, wyposażenie-awionika)

* - niepotrzebne skreślić
Druk nr ULC-LTT-015a
Str.1/2
20



11. Posiadana dokumentacja do wykonania prac/uznania zdatności do lotu (konstrukcyjna, obliczeniowa, eksploatacyjna...)

12. Prace/części/podzespoły wykonywane w warunkach profesjonalnych – wykonawcy, miejsca wykonania (jeśli dotyczy)
13. Silnik/silniki (jeśli dotyczy)
14. migło/śmigła (jeśli dotyczy)
Liczba/Typ
Liczba/Typ
Rok budowy/produkcji
Rok budowy/produkcji
Czas pracy/Pozostały resurs (jeśli dotyczy)
Czas pracy/Pozostały resurs (jeśli dotyczy)
Nr fab./ seryjny
Nr fab./ seryjny
15. Podkategoria w Kategorii SPECJALNEJ:
16. Przepisy zdatności sprzętu
15a) proponow. przez zgłasz.
15b) zatwierdzona przez Prezesa
16a) proponowane przez zgłaszającego

Urzędu



15c) Przewidywany sposób wykorzystania sprzętu
16b) zatwierdzone przez Prezesa Urzędu
............................................................ ................................ .........................................................
(miejscowość) (data)
(podpis
zgłaszającego).
Opinia Prezesa Urzędu :

............................................................ ................................ .........................................................
(miejscowość)
(data)
(podpis i pieczęć inspektora)
UWAGA: W razie potrzeby dodatkowe informacje mogą być przekazane w postaci załączników do niniejszego zgłoszenia



Str.2/2
21
Załącznik nr 4 –
wzór
Urząd Lotnictwa Cywilnego

Nr akt:












WNIOSEK
o odnowienie ważności pozwolenia na wykonywanie lotów
w kategorii specjalnej

Proszę o odnowienie/ przedłużenie ważności pozwolenia na wykonywanie lotów w kategorii specjalnej:

1.Nazwa (nazwisko i imię) Właściciela statku powietrznego:



2.Adres właściciela:



3.Nazwa (nazwisko i imię) użytkownika
4.Adres użytkownika
5.Nr umowy /
upoważnienia


6.Dane statku powietrznego:
a. Znaki
rozpoznawcze
b. Typ
Seria
Numer fabryczny
od budowy
po ostatniej naprawie
nalot w okresie ważności Pozwolenia:
Ilość godzin lotu:
głównej

c. Typ silnika
Seria i numer fabryczny
Ilość godzin nalotu

Od budowy
Po ost. napr. głównej Pozostaje



d. Typ śmigła **
Seria i numer fabryczny
Ilość godzin nalotu

Od budowy
Po ost. napr. głównej Pozostaje


** dla śmigłowca dane wirnika(ów) i śmigiełka ogonowego, zespołów nośnych
e. Wykonane obsługi techniczne w okresie ważności pozwolenia:


Druk nr ULC–LTT–015b
Str. 1

22
f. Wykonanie obowiązujących Dyrektyw Zdatności (AD), Biuletynów:

g. Wyposażenie elektroniczne (dodatkowo zbudowane w okresie ważności pozwolenia – wpisać lub załączyć wykaz)

h. Wyposażenie dodatkowe (dodatkowo zabudowane w okresie ważności pozwolenia):
i. Inne informacje ( podać przyczyny utraty ważności pozwolenia oraz wykonane prace w celu odnowienia jego ważności, jeżeli dotyczy):



8. Sprawozdanie z ważenia i wyznaczania środka ciężkości (Ciężar do startu, data ważenia, kto wykonał, numer certyfikatu):



9.Instrukcja użytkowania w locie (numer dokumentu, ostatnie wprowadzone zmiany):



10. Instrukcja obsługi technicznej, terminarz (numer dokumentu, ostatnie wprowadzone zmiany):



11. Nazwa i adres zatwierdzonej organizacji obsługowej lub licencjonowany personel techniczny

(Nazwisko i imię, numer licencji) przedstawiający do oględzin:







Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i
prawnym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

............................
dnia
......................
Podpis
zgłaszającego:..........................................

Uwagi przyjmującego wniosek:







Data, podpis
Druk nr ULC–LTT–015b
Str. 2
23
Załącznik nr 5 Wzór
Numer rejestru:

Klasa statku powietrznego:
Register Number
Class of aircraft:

RZECZPOSPOLITA
REPUBLIC
POLSKA
of POLAND



Urząd Lotnictwa Cywilnego
Civil Aviation Office
POZWOLENIE NA WYKONYWANIE LOTÓW W KATEGORII SPECJALNEJ
Special Category Flight Permit

NUMER
PLS –
Number

1.Znaki przynależności państwowej
2.Wytwórca:

3.Seria i nr fabryczny:
Manufacturer
Aircraft serial number
i znaki rejestracyjne
Nationality and registration marks



Rok budowy:

SP -

Oznaczenie fabryczne:
Year of construction
Manufacturers designation


4.Podkategoria:

Aircraft Subcategory
5.Zgłaszający (adres):

Applicant (address)
6.Niniejszy dokument stwierdza, że wyżej wymieniony statek powietrzny został uznany za zdatny do lotu w kategorii SPECJALNEJ, może być
zarejestrowany w polskim rejestrze cywilnych statków powietrznych i dopuszczony do eksploatacji pod warunkiem, że będzie utrzymany i
eksploatowany zgodnie z obowiązującymi przepisami i ograniczeniami użytkowania. Dokument niniejszy nie jest świadectwem zdatności do lotu
w znaczeniu Załącznika 8 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym, podpisanej w Chicago dnia 7 grudnia 1944 r (Dz. U. z 1959 r.
Nr 35, poz. 212 i 214, z 1963 r. Nr 24, poz. 137 i 138, z 1969 r. Nr 27, poz. 210 i 211, z 1976 r. Nr 21, poz. 130 i 131, Nr 32, poz. 188 i 189 i Nr
39, poz. 227 i 228, z 1984 r. Nr 39, poz. 199 i 200, z 2000 r. Nr 39, poz. 446 i 447 oraz z 2002 r. Nr 58, poz. 527 i 528),) oraz art. 48 Prawa
lotniczego z dnia 3 lipca 2002 (Dz. U. Nr 130 poz.1112 oraz z 2003 r. Nr 210, poz. 2036 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959 oraz Nr 99 poz. 1002) i nie
stanowi podstawy do wykonywania lotów międzynarodowych ani lotów nad terytorium jakiegokolwiek innego państwa bez pozwolenia nadzoru
lotniczego tego państwa. Okres ważności niniejszego dokumentu podany jest na drugiej stronie.
This document certifies that the above- mentioned aircraft has been approved airworthy in the “Special Category”, is eligible for registration in
Polish register of civil aircraft and may be operated when maintained and operated in accordance with the foregoing and the pertinent operating
limitations. This document is not a certificate of airworthiness in compliance with Annex 8 of the Chicago Convention on International Civil
Aviation of December 7, 1944 (Dz.U. No 35 item 212, of 1963 No 24, item 137 and 138, of 1969 r. No 27, item 210 and 211, of 1976 No 21, item
130 and 131, No 32, item 188 and 189 and No 39, item 227 and 228, of 1984 No 39, item 199 and 200, of 2000 r. No 39, item 446 and 447 and of
2002 No 58, item 527 and 528 ) and to Aviation Act of July 3, 2002 art .No 48 (Dz. U. No 130 item 1112, of 2003 No 210 item 2036 and of 2004
No96 item 959 and No 99, item 1002) and does not allow to conduct international flights or flights over the territory of any other state without
permission of the Aviation Authority of this state. Validity period of this document is given overleaf.
7.Ograniczenia:
Limitations
.
8.Przepisy zdatności:
Airworthiness requirements:

Data wydania:

z up. Prezesa ULC:
Date of issue

for President of CAO
Druk nr ULC-LTT-015
Str. 1/2
24