Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

6. Wpływ regulacji na sytuację i rozwój regionalny
Wejście w życie rozporządzenia nie będzie miało wpływu na sytuację i rozwój regionalny.


































12-06-dg
7

Projekt

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH

z dnia

w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, fotografii
dołączanych do wniosku, wzoru stempla potwierdzającego złożenie wniosku oraz sposobu
pobierania odcisków linii papilarnych i ich umieszczania w karcie pobytu




Na podstawie art. 107 ust. 1 ustawy z dnia … o cudzoziemcach (Dz. U. poz. …) zarządza się,
co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:
1) wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy;
2) liczbę fotografii i szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosku,
o którym mowa w pkt 1;
3) wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku, o którym mowa w pkt 1;
4) sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu wydania karty pobytu i sposób ich
umieszczania w tej karcie.
§ 2. 1. Wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy
stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia
na pobyt czasowy stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 3. Do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1, dołącza się po cztery fotografie osoby, której
wniosek dotyczy, nieuszkodzone, kolorowe, o wymiarach 35 x 45 mm, wykonane w ciągu ostatnich
6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mające dobrą ostrość oraz pokazujące wyraźnie oczy i twarz od
wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii; fotografie
mają przedstawiać osobę patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami,
z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami.



§ 4. 1. Od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy pobiera
się w celu wydania karty pobytu odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą
urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych.
2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jednego
z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych
albo pary kciuków.
3. W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie posiada pary palców
odpowiadających sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego
jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest
tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.
§ 5. 1. Wojewoda utrwala w wersji elektronicznej dane, które są umieszczane w karcie
pobytu i przekazuje je do spersonalizowania karty pobytu.
2. Przekazanie danych, o których mowa w ust. 1, następuje w drodze teletransmisji danych,
w formie dokumentu elektronicznego.
3. W przypadku gdy teletransmisja jest niemożliwa, dane przekazuje się w formie
elektronicznej na nośniku elektronicznym, zapewniając bezpieczeństwo przekazywanych danych.
§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem …



MINISTER
SPRAW WEWNĘTRZNYCH



2

Załączniki do rozporządzenia
Ministra Spraw Wewnętrznych
z dnia ………… (poz. …)

Załącznik nr 1


WZÓR
WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

...................................................................................
..........................................................................





/


/


(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
(stamp of the authority accepting the application) /
day /jour
(cachet de l’organe qui reçoit la demande)
(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11


Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 11

Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 11



Wniosek wypełnia się w języku polskim
Fotografia
The application should be completed in Polish language
Photo / Photo
La demande doit être remplie en langue polonaise
(35 x 45 mm)





WNIOSEK

O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT

APPLICATION POUR PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE






Do / to / à .......................................................................................................................................................
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)



A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES
DE L’ÉTRANGER (wypełnia wnioskodawca / completed by the applicant / à remplir par le demandeur)

1. Nazwisko / Surname / Nom:



















































































2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /




















Noms précédents:




















3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de




















famille:




















4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom




















(prénoms):









































5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:









































6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la




















mère:




















7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden




















name / Nom de famille de la mère:




















8. Data urodzenia / Date of birth / Date de




/


/


9. Płeć / Sex / Sexe:





naissance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /








jour



3

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de




















naissance:




















11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country




















of birth (name of the country) / Pays de




















naissance (appellation du pays):
12. Narodowość / Nationality / Origine:









































13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:









































14. Stan cywilny / Marital status / État civil:









































15. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:








































16. Zawód wykonywany / Practised




















profession / Profession exercée:




















17. Rysopis /




















Description / Signalement:
Wzrost / Height / Taille:



cm




































Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des



















yeux:





















Znaki szczególne / Special marks / Signes




















particuliers:















18. Numer ewidencyjny PESEL, (jeśli





został nadany) / PESEL number (if


















granted) / Numéro PESEL (si attribué)













































19. Numer telefonu do kontaktu
















(niewymagane) / Contact phone Number (not
















required) / Numéro de téléphone pour le contact
















(facultatif)


B.
DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE


Seria /


Numer / Number /



















Series / Série:
Numéro:




















Data wydania / Date




/


/


Data upływu




/


/


of issue / Date de
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day / ważności / Expiry
rok / year/ année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
délivrance:
jour
jour
date/ Date de validité:


Organ wydający / Issuing authority /




















Autorité de délivrance:




















Liczba wpisanych osób do dokumentu



















podróży / Number of
individuals entered into the travel document /
Nombre de personnes inscrites:


C.
MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR

I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay in the Republic of Poland / Lieu
de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:









































2. Gmina / Municipality / Commune:









































3. Miejscowość / City / Localité:









































4. Ulica / Street / Rue:









































5. Numer domu / House Number / Numéro







6. Numer mieszkania /







du bâtiment:







Apartment Number / Numéro







d’appartement
7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:


–
















4