Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of




















the place of residence / Type d’habitation:
(np. mieszkanie, hotel, dom studencki) / (such as flat, hotel, student’s hostel) / (ex. appartement, hôtel, maison d’étudiants)



II. Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence in the Republic of Poland /
Domicile actuel sur le territoire de la République de Pologne:

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:









































2. Gmina / Municipality / Commune:









































3. Miejscowość / City / Localité:









































4. Ulica / Street / Rue:









































5. Numer domu / House Number / Numéro







6. Numer mieszkania /







du bâtiment:







Apartment Number / Numéro







d’appartement
7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:


–





































8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of




















the place of residence / Type d’habitation:
(np. mieszkanie, hotel, dom studencki) / (such as flat, hotel, student’s hostel) / (ex. appartement, hôtel, maison d’étudiants)

D.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION /
JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:















a) Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information on the entity employing the
foreign er / Renseignements relatifs à la personne qui confie l’exercice de l’activité à un étranger:

1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and




















surname / Nom / prénom et nom de famille:





























































2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania




















(łącznie z krajem) / Address of the office / place




















of residence (with the indication of the country) /
Adresse du siège / du domicile (y compris le pays):




















































































3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej: nazwa dokumentu
tożsamości, seria i numer, nazwa organu wydającego) / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running
business activity : name of identity document, serial number and name of the issuing body / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes
physiques qui n’exercent pas d’activité économique : titre d’identité, série et numéro, nom de l’organe émetteur:


5




4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity employing the foreign er /
Autres formes d’identification de la personne qui confie l’exercice de l’activité à un étranger:






















Numer NIP / NIP Number (Tax



















Identification
Number) / Numéro NIP:




















Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) /




















PESEL number (in case of natural persons) /



















Numéro PESEL (cas de personnes physiques)

Numer REGON / REGON number (business




















registry number) / Numéro REGON

Typ własności przedsiębiorstwa / Type of company ownership / Type de propriété de l’entreprise:




5. Dane osoby upoważnionej do kontaktowania się w sprawie wniosku / Personal data of the person to be contacted in relation to the application / Données de la
personne à contacter en matière de demande :
Imię i nazwisko oraz stanowisko / Name and




















Surname and Position / Prénom et nom, fonction:




























































Numer telefonu do kontaktu / Contact telephone



















number / Numéro de téléphone de contact:





















Numer fax / Number of fax / Numéro de fax:









































Adres e-mail / Address of e-mail / Adresse e-mail:




















Adres do korespondencji / Correspondence address / Adresse postale:
Miejscowość / Town / Localité:









































Ulica / Street / Rue:









































Numer domu / House Number / Numéro







Numer mieszkania /







du bâtiment:







Apartment Number / Numéro






d’appartement:
Kod pocztowy / Postal code / Code postal:









































Kraj (nazwa państwa) / Country (name of




















the country / Pays (appellation du pays):





















b) Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information on the work to be vested with the foreigner /
Renseignements relatifs à l’activité à confier à un étranger:

1. Stanowisko / rodzaj pracy / Position / type of work / Fonction / nature de l’activité:



2. Miejsce wykonywania pracy / Place of work / Lieu d’exercice de l’activité:



3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy ma zamiar
nawiązać z cudzoziemcem) / Legal basis for the performance of work by the foreigner (type of legal relationship, which the employing entity intends to commence with the
foreigner) / Base juridique de l’exercice de l’activité par un étranger (nature du rapport juridique que la personne qui confie l’exercice de l’activité a l’intention de nouer avec un
étranger:



4. Wymiar czasu pracy (etat) / Liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent) / number of working hours per week / Quantum (plein temps) /
Nombre d’heures de travail par semaine:


5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto / Proposed amount of monthly or annual remuneration
(gross) or hourly rate (gross) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut:
6



(słownie) / (say) / (en toutes lettres)
6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / Scope of basic duties on the position / Étendue des devoirs principaux au poste de travail:





7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for which the employing entity intends
to employ the foreigner / Durée pour laquelle la personne qui confie l’exercice de l’activité a l’intention de confier l’exercice de l’activité à un étranger:



Od / From / Du:



/


/



Do / To / Au:



/


/




rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
rok / year/ année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
jour
jour


c) Wyższe kwalifikacje zawodowe posiadane przez cudzoziemca niezbędne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj
dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Higher professional qualifications of the foreigner necessary for performing work (type of qualifications,
type of document confirming these qualifications) / Hautes qualifications professionnelles de l’étranger nécessaires à l’exercice de l’activité (nature des
qualifications, nature du titre qui atteste ces qualifications):





II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Données du conjoint:

1. Nazwisko / Surname / Nom:









































2. Imię (imiona) / Name(s) / Prénom (prénoms):









































3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de




/


/


4. Płeć / Sex / Sexe:






















5. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:


6. Miejsce zamieszkania / Place of residence /
Domicile:
Miejscowość / Town / Localité:









































Ulica / Street / Rue:









































Numer domu / House Number / Numéro







Numer mieszkania /







du bâtiment:







Apartment Number / Numéro







d’appartement:
Kod pocztowy / Postal code / Code postal:









































Kraj (nazwa państwa) / Country (name of




















the country) / Pays (appellation du pays):
7. Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? / Is she or he applying for a temporary residence permit? /
Est-ce qu’il (elle) demande un permis de sejour temporaire?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X “dans la case adéquate)



Tak / Yes / Oui
Nie / No / Non




8. Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca ?/ Is he/she a dependent of the foreigner?/ Est-ce que la personne dépend financièrement de l’étranger?


(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X “dans la case adéquate)


Tak / Yes / Oui

Nie / No / Non









7

III. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner’s family
living in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République
de Pologne:
Czy pozostaje na
utrzymaniu
Czy ubiega się o udzielenie
cudzoziemca ?
Stopień
zezwolenia na pobyt czasowy?/ (tak/nie)/ Is he/she
a dependent of the
Imię i nazwisko / Name and
Płeć / Data urodzenia / pokrewieństwa /
Obywatelstwo/
Miejsce zamieszkania/
Is she or he applying for a
foreigner?
Sex /
Date of birth /
Degree
Citizenship/
Place of residence/
temporary residence permit ?/
surname / Nom et prénom
(yes/no)/
Est-ce
Sexe
Date de naissance
of kin / Degré
Nationalité
Domicile
Est-ce qu’il (elle) demande
que la personne
de parenté
un permis de sejour
dépend
temporaire?
financièrement de
l’étranger? (oui /
non)

1.







2.







3.







4.







5







6.







IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de la
République de Pologne:

a)
poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours precedents sur le
territoire de la République de Pologne:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base de séjour)






b)
aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire
de la République de Pologne:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the

Tak / Yes / Oui

Nie / No / Non
territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de
Pologne ?

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej /




/


/



What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez
rok / year/ année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
la daté de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne?
jour

3. W jakim celu? / What is the purpose




















of your stay? / Dans quel but?




















4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)




ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa






wizy /visa /visa



Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa:









































Seria / Series /

Numer / Number /




















Série:
Numéro:




















Data wydania / Date of




/


/


Data upływu




/


/


issue / Date de délivrance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
ważności / Exipry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
date/ Date de validité:
day / jour




















Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour

















dni / days / jours


































Organ wydający / Issuing authority / Autorité de



















délivrance:



















8



zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de sejour temporaire





dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by
other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen

Wydanego przez / Issued by / Délivrée par:





















(nazwa organu) / (name of the authority) / (organe)
Data wydania / Date of




/


/



issue / Date de délivrance:
rok / year/ année
miesiąc / month/ mois
dzień / day /
jour




Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document authorisant l`entrée
ou le séjour:

Seria / Series/

Numer / Number /




















Série:
Numéro:











































Data wydania / Date of




/


/


Data upływu




/


/


issue / Date de délivrance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day / ważności / Exipry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
jour
date / Date de validité:
jour
Organ wydający / Issuing authority / Autorité de



















délivrance:


V. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years
(country, period of stay) / Voyages et séjours à l’étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour):





VI. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim UE przez okres co najmniej 18 miesięcy na podstawie wydanego przez to
państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (kraj, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) /
Residence in another EU Member State for the period of at least 18 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue
Card” remark (country, period of stay, specific information on the document) / Résidence/Domicile dans un autre pays membre de l’UE pendant une période
d’au moins 18 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation „Carte bleue UE” (pays, durée du séjour et caractéristique du titre):

Kraj (nazwa państwa) / Country (name of




















the country) / Pays (appellation du pays):






















Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour: ………………..……………






























Seria / Series /

Numer / Number /




















Série:
Numéro:










































Data wydania / Date of




/


/


Data upływu




/


/


issue / Date de délivrance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day / ważności / Exipry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
jour
date / Date de validité:
jour
Organ wydający / Issuing authority /




















Autorité de délivrance:


VII. Środki zapewniające utrzymanie / Funds for living / Moyens de subsistance:






VIII. Informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym / Information on medical insurance / L’information sur une assurance - maladie:





9