Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Prawo lotnicze

Ja niżej podpisany, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i
prawnym.
Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.


............................ dnia ....................... Podpis zgłaszającego:............................

Uwagi przyjmującego wniosek:








Data , Podpis
S
tr.
2














14


Załącznik nr 5








Prezes




















Urzędu Lotnictwa Cywilnego

WNIOSEK
o wydanie świadectwa zdatności do lotu statku powietrznego przeznaczonego na eksport

Proszę o wydanie świadectwa zdatności do lotu statku powietrznego przeznaczonego na eksport :

1. Imię i nazwisko (nazwa) właściciela statku powietrznego:

2.Dane statku powietrznego:
a. Numer Certyfikatu Typu , wydany
b. Odstępstwa od Certyfikatu Typu (jeżeli występują)
przez (nazwa Nadzoru Lotniczego):




c. Znaki rozpoznawcze
d. Numer rejestru
e. Poświadczenie Przeglądu Zdatności do Lotu ważne:




od
do


f. Stan statku powietrznego
Nowy

Po naprawie głównej
Użytkowany



3. Opis statku powietrznego:
a. Typ

Numer fabryczny
Nazwa producenta
Data produkcji







b. Czas pracy:
Od początku eksploatacji:
Po naprawie głównej:
Pozostaje:


c. Dane silnika:
d. Czas pracy silnika:
Typ:
Nr fabryczny:
Od początku ekspl.
Po naprawie głów. Pozostaje:





















e. Dane śmigła:
f. Czas pracy śmigła:
Typ
Nr fabryczny
Od początku ekspl.
Po naprawie głów. Pozostaje:





















4. Wykonane Biuletyny Obowiązkowe, Dyrektywy Zdatności:




5. Imię i nazwisko (nazwa), adres odbiorcy, data przejecia
6. Kraj eksportu:



Ja, niżej podpisany oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Podpis zgłaszającego:
Uwagi przyjmującego wniosek:

15
Data wykre

ślenia z rejestru:



Data wydania i numer Eksportowego

wiadectwa Zdatności:
Uwaga: W pkt. 3e i f w przypadku śmigłowców podać dane zespołów nośnych.











16
Załącznik nr 6
R Z E C Z P O S P O L I T A
R E P U B L I C
P O L S K A
O F P O L A N D
PREZES URZĄD LOTNICTWA CYWILNEGO
President of Civil Aviation Office
EKSPORTOWE WIADECTWO ZDATNO CI DO LOTU
Export Certificate of Airworthiness
Nr
Niniejsze wiadectwo stwierdza, że statek powietrzny wymieniony poniżej, który jest dokładniej opisany w
Arkuszu Danych do Certyfikatu Typu / Certyfikatu Uznania Zdatności* Numer:
This certifies, that the Aircraft identified below, and described in detail in Type Certificate /Certificate of Airworthiness
Approval* Data Sheet number:

został poddany badaniu zgodnie z wymaganiami na temat zatwierdzania obowiązującymi w
Rzeczypospolitej Polskiej oraz wymaganiami specjalnymi Państwa importującego i – z wyjątkiem
podanych niżej odstępstw – został uznany za zdatny do użytkowania w locie w dniu badania.
Niniejsze
wiadectwo nie uprawnia do użytkowania statku powietrznego, ani też nie stanowi
potwierdzenia spełnienia warunków żadnych umów ani kontraktów pomiędzy sprzedającym i
kupującym.
has been examined in accordance with the approval requirements applicable in the Republic of Poland and the special
requirements of the importing State, except as noted below, and has been found airworthy as of the date of examination.
This Certificate does not constitute authority to operate the aircraft , nor does it attest compliance with the agreements or
contracts between the vendor and purchaser.
Typ statku powietrznego/Type of Aircraft

Wytwórca/Manufacturer

Numer seryjny/Serial Number

Rok budowy/Year of Construction

Typ silnika/Engine Type

Typ śmigła/Propeller Type

Stan statku powietrznego/Condition of the Aircraft

Nowy/New

Po naprawie głównej/Newly overhauled

Użytkowany/Used
Odstępstwa/Exceptions:




Niniejsze wiadectwo zostało wydane dla wywozu statku powietrznego z terenu Rzeczypospolitej
Polskiej do:
This Certificate has been issued to export the Aircraft from the territory of the Republic of Poland to:

17



Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Miejsce i data wydania

President of Civil Aviation Office
Place and date of issue


* niepotrzebne skreślić











18