Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Prawo lotnicze

Załacznik nr 2
Numer rejestru:

Klasa statku
powietrznego
Number register
Class of

RZECZPOSPOLITA
REPUBLIC
aircraft
POLSKA

of POLAND
Urząd Lotnictwa Cywilnego
Civil Aviation Office

WIADECTWO ZDATNO CI DO LOTU
Certificate of Airworthiness

2.Wytwórca:

3.Seria i nr fabryczny:
1.Znaki przynależności
Manufacturer
Aircraft serial number
państwowej i znaki
rejestracyjne


Nationality and registration marks

Rok budowy:

SP
Year of construction


Oznaczenie fabryczne:
-
Manufacturers designation


4.Kategoria
Category


5.Stwierdza się, że niniejsze wiadectwo Zdatności do Lotu wydano zgodnie z Konwencją o międzynarodowym lotnictwie
cywilnym, podpisaną w Chicago dnia 7 grudnia 1944 r (Dz.U. Nr 35 poz.212) oraz ustawą Prawo lotnicze z dnia 3 lipca 2002
(Dz.U Nr 100 poz. 696 z późn. zm.).Określony powyżej statek powietrzny został uznany za zdatny do lotu pod warunkiem,
że będzie utrzymany i eksploatowany zgodnie z Instrukcją Użytkowania w Locie, stanowiącą załącznik do niniejszego
świadectwa oraz obowiązującymi przepisami i ograniczeniami użytkowania. Okres ważności niniejszego świadectwa
ustalony jest na stronie drugiej.

This Certificate of Airworthiness is issued pursuant to the Chicago Convention on International Civil Aviation of December 7,
1944 (Dz. U. No 35, item 212) and to Statute Aviation of July 3, 2002 act. no 48 (Dz.U No 100 item 696 with changes ) in respect
of the above- mentioned aircraft which is considered to be airworthy when maitained and operated in accordance with the
foregoing and the pertinent operating limitations. Manual being included as appendix to this Certificate and also with the
pertinent Regulations Validity Period of this Certificate is given overleaf.



Data wydania :

Date of issue


Z up. Prezesa ULC:
Druk nr ULC – LTT - 002
for President of CAO


6.Stwierdzenie ważności wiadectwa Zdatności do Lotu
Confirmation of the Certificate of Airworthiness validity period
Dn.
wiadectwo Zdatności do Lotu ważne do:

Certificate of Airworthiness valid to:




1
wiadectwo Oględzin


Nr:
Z up. Prezesa ULC (for

President of CAO)
2
Dn.
wiadectwo Zdatności do Lotu ważne do:

9



Certificate of Airworthiness valid to:



Dn.
wiadectwo Zdatności do Lotu ważne do:

Certificate of Airworthiness valid to:

3
wiadectwo Oględzin


Nr:
Z up. Prezesa ULC (for

President of CAO)
Dn.
wiadectwo Zdatności do Lotu ważne do:

Certificate of Airworthiness valid to:

4
wiadectwo Oględzin


Nr:
Z up. Prezesa ULC (for

President of CAO)
Dn.
wiadectwo Zdatności do Lotu ważne do:

Certificate of Airworthiness valid to:

5
wiadectwo Oględzin


Nr:
Z up. Prezesa ULC (for

President of CAO)
Dn
wiadectwo Zdatności do Lotu ważne do:

Certificate of Airworthiness valid to:

6
wiadectwo Oględzin


Nr:
Z up. Prezesa ULC (for

President of CAO)
Dn.
wiadectwo Zdatności do Lotu ważne do:

Certificate of Airworthiness valid to:

7
wiadectwo Oględzin


Nr:
Z up. Prezesa ULC (for

President of CAO)











10

Załącznik nr 3

WZÓR PIECZĘCI STOSOWANEJ PRZY ZAWIESZENIU WIADECTWA ZDATNO CI DO
LOTU








11




Załącznik nr 4


























Prezes

















Urzędu Lotnictwa Cywilnego

WNIOSEK
o odnowienie ważności świadectwa zdatności do lotu
Nr akt:


Proszę o odnowienie ważności świadectwa zdatności do lotu :

1.Imię i nazwisko (nazwa) właściciela statku powietrznego:



2.Adres właściciela:



3.Imię i nazwisko (nazwa) użytkownika
4.Adres użytkownika
5.Nr umowy /
upoważnienia


6.Dane statku powietrznego:

a. Znaki rozpoznawcze
b. Typ
Seria
Numer fabryczny
od budowy
po ostat. napr.
nalot w okresie ważności
Ilość godzin lotu:
głównej
świadectwa:

c. Typ silnika
Seria i numer fabryczny
Ilość godzin nalotu

Od budowy
Po ost. napr. głównej Pozostaje



d. Typ śmigła *
Seria i numer fabryczny
Ilość godzin nalotu

Od budowy
Po ost. napr. głównej Pozostaje


* śmigłowce - dane wirnika(ów) i śmigiełka ogonowego, zespołów nośnych
e. Wykonane obsługi techniczne w okresie ważności świadectwa:

12



S
t
r
.
1
f. Wykonanie obowiązujących Dyrektyw Zdatności (AD), Biuletynów :

g. Wyposażenie elektroniczne (Dodatkowo zbudowane w okresie ważności świadectwa – wpisać lub załączyć wykaz)

h. Wyposażenie dodatkowe (zabudowane dodatkowo w okresie ważności świadectwa):
i. Inne informacje ( podać przyczyny utraty ważności swiadectwa oraz wykonane prace w celu odnowienia jego ważności –jeżeli dotyczy)



8. Sprawozdanie z ważenia i wyznaczania środka ciężkości (masa do startu, data ważenia, kto wykonał, numer certyfikatu)



9.Instrukcja Użytkowania w Locie (numer dokumentu, ostatnie wprowadzone zmiany):



10.Instrukcja Obsługi Technicznej , Terminarz (numer dokumentu, ostatnie wprowadzone zmiany):



11. Nazwa i adres podmiotu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, lub personelu lotniczego, o którym
mowa w § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia (nazwisko i imię , numer licencji).







13