Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw

– 8 –
.............................................................................................................................................................................................................
o) kraj pochodzenia / country of origin /





















p) przynależność wyznaniowa / Religious
affiliation /





















r)
posiadane dokumenty potwierdzające tożsamość / documents of identity /

,


............................................................................................................................. ................................................................................
................................................................................................................................................................................ .............................
s)
znajomość języków / knowledge of languages /


Ojczysty / mother tongue /




















Inne / others /


...................................................................................................................................................................................................... .......
................................................................................................ .............................................................................................................
2.
Źane małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca występuje / Identification data of minor children applying together
with the applicant /









Imię / Name /

Nazwisko / Surname /
Data urodzenia
Płeć /
Imiona rodziców – nie dotyczy

/ Date of birth /
Sex /
wniosku obejmującego oboje



rodziców /

–

,




1.





2.





3.





4.





5.







CZ Ć II/ PART II / ЧАС II
A. ŹANź ŹOTYCZ Cź WYJAZŹU Z KRAJU POCHOŹZźNIA / DATA CONCERNING THE DEPARTURE FROM THE
COUNTRY OF ORIGIN / А
, АСА
С
А С А

С

1.
Data wyjazdu / Date of departure /






/

/

rok/year/

miesiąc/month/
dzień/day/



2.
Sposób wyjazdu / Method of departure / С


Legalny


Nielegalny
legal
Illegal




3.
Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Name of the place of crossing the border of the country of origin /







....................................................................................................................................................................................................... ..............
..................................................................................................................... ................................................................................................
4.
rodek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Transportation used to cross the border of the country of
origin/

,









– 9 –
............................................................................................................................. ........................................................................................
........................................................................................................................................................................ .............................................
...................................................................................... ............................................................................................................................. ..
5.
Źokument uprawniający do opuszczenia kraju pochodzenia / Documents entitling to leave the country of origin /
,





............................................................................................................................. ...................................................................................... ..
............................................................................................................................. ........................................................................................
...................................................................................................................................................................... ...............................................
6.
Jeżeli miał(a) Pan(i) jakiekolwiek problemy z przekroczeniem granicy kraju pochodzenia, proszę podać szczegóły / If you had
any problems with crossing the border of the country of origin, please provide details /



-






,

:

............................................................................................................................. ........................................................................................
........................................................................................................................................................................ .............................................
...................................................................................... ............................................................................................................................. ..
7.
Czy osoby trzecie odebrały Panu(i) dokumenty tożsamości? / Have anyone taken identity documents back from you? /









?

Tak/Вes/

Nie/No/


Jeżeli tak, proszę opisać w jakiej sytuacji zostały Panu(i) odebrane dokumenty tożsamości, przez kogo i w jakim celu? / If yes,
please elaborate on that situation, when these documents were taken back from you, by whom, what was the reason? /

,









,

,






?

............................................................................................................................. ........................................................................................
........................................................................................................................................................................ .............................................
...................................................................................... ............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. ........................................................................................
............................................................................................................................. ........................................................................................
............................................................................................................................. ........................................................................................
8.
Czy w okresie ostatnich 5 lat opuszczał(a) Pan(i) kraj pochodzenia? / Did you leave the country of origin within the last 5 years?
/





5
?

.....................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................ .............................................................................................................
............................................................................................................................. ........................................................................................
Jeżeli tak, proszę podać kiedy, na jak długo, do jakiego kraju, w jakim celu / If yes, please state for how long, to which country
and for what purpose /

,



,


,





– 10 –
............................................................................................................................. ........................................................................................
............................................................................................................................. ........................................................................................
................................................................................................................................................................. ....................................................
9.
Wizy lub zezwolenia na pobyt wydane wnioskodawcy lub osobom, w imieniu których wnioskodawca składa niniejszy wniosek
przez organy innych państw / Visas or residence permits issued to the applicant or persons of behalf of whom the alien applies by
authorities of other countries /



,

,

,






,





............................................................................................................................. ........................................................................................
............................................................................................................................. ........................................................................................
............................................................................................................................. ...................................................................................... ..
B. ŹANź ŹOTYCZ Cź WJAZŹU I POBYTU NA TźRYTORIUM RZźCZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / DATA
CONCERNING THE ENTRY AND STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / А
, АСА
С
А
А
А

С

А
1.
Czy w okresie ostatnich 5 lat przebywał(a) Pan (i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been staying in the
territory of the Republic of Poland within last 5 years? /




5




?

Tak/Вes/

Nie/No/


Jeżeli tak, proszę podać okres i cel pobytu / If yes, please state the period and purpose of visit /

,






............................................................................................................................. ........................................................................................
........................................................................................................................................................................ .............................................
................................................................................................................................................................................................................... ..
2.
Czy wobec Pana (Pani) osoby wydano decyzję nakazującą powrót do kraju pochodzenia z terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej lub innego kraju Unii źuropejskiej (np. decyzję o zobowiązaniu do opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
czy decyzję o wydaleniu)? / Have you been issued any decision concerning your expulsion or the obligation to leave the territory of
the Republic of Poland? /





,












С
(
.










)

Tak/Вes/

Nie/No/



3.
Źane dotyczące podróży do Rzeczypospolitej Polskiej / Your personal details concerning the travel to the Republic of Poland /
,





a)
kraje tranzytu (proszę wskazać, z którego kraju nastąpił wjazd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) / transit
countries (please indicate, which country did you enter the territory of the Republic of Poland from) /


(










)

............................................................................................................................. ................................................................................
.................................................................................................................................................... .........................................................
....................................................................................................................................................................................................... ......
b) środki transportu / means of transport /


– 11 –
............................................................................................................................. ................................................................................
................................................................................................................................................................................ .............................
...................................................................................................... .......................................................................................................
c)
kraj ostatniego pobytu po wyje dzie z kraju pochodzenia, z uwzględnieniem charakteru i celu pobytu / country of the last
stay after leaving the country of origin including the nature and purpose of a visit /







,





............................................................................................................................. ................................................................................
................................................................................................................................................................................ .............................
...................................................................................................... .......................................................................................................
4.
Źane dotyczące ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Data concerning the last entry to the territory of the
Republic of Poland /
,








a)
data wjazdu / date of entry /






/

/

rok/year/

miesiąc/month/
dzień/day/



b) miejsce wjazdu / place of entry /




















c)
sposób wjazdu / method of entry /


Legalny/ legal /


Nielegalny / illegal /




d) dokument uprawniający do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / document entitling to entry the territory of
the Republic of Poland /
,







............................................................................................................................. ................................................................................
............................................................................................................................. ................................................................................
..................................................................................................................................................................... ........................................
5.
Źane dotyczące aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Data concerning the current stay in the territory of
the Republic of Poland /
,








Legalny/ legal /

Nielegalny / illegal /


Jeżeli legalny, proszę podać podstawę pobytu (wiza, zezwolenie na zamieszkanie na pobyt czasowy, inna) / If legal, please state
the legal grounds of the visit (visa, temporary residency permit, other) /



,




(
,



,
)
............................................................................................................................. ........................................................................................
........................................................................................................................................................................ .............................................
...................................................................................... ............................................................................................................................. ..
Jeżeli nielegalny, proszę podać dzień, od którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest nielegalny / If illegal,
please state date, as of which the stay in the territory of the Republic of Poland is illegal /



,



,














/

/

rok/year/

miesiąc/month/
dzień/day/



6.
Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence in the territory of the Republic of Poland /






a)
miejsce zamieszkania / place of residence /


– 12 –
Miejscowość / Town (city) /




















Ulica / Street /



















Numer domu / House No /









Numer mieszkania / Apartment No /











Kod pocztowy / Postal code /











Nazwa miejsca zamieszkania (mieszkanie prywatne, hotel, dom studencki) / Definition of the place of residence (Private
apartment, hotel, student's hostel) /


(

,
,
)

b) adres do korespondencji, jeśli inny niż wyżej wymieniony / correspondence address (if other than mentioned above) /


(

,

,


)
Miejscowość / Town (city) /




















Ulica / Street /



















Numer domu / House No /








Numer mieszkania / Apartment No /








Kod pocztowy / Postal code /








7.
Czy posiada Pan(i) dokumenty potwierdzające tożsamość, wydane przez władze Rzeczypospolitej Polskiej? / Do you have any
documents issued by the authorities of the Republic of Poland? /



,

,




?
Tak/Вes/

Nie/No/


a)
karta pobytu / residency card /





















Seria / series /




Numer / number /



















Data wydania / Date of issue /






/

/

rok/year/

miesiąc/month/
dzień/day/



Data upływu ważności / Expiry date /





/

/




rok/year/

miesiąc/month/
dzień/day/



Organ wydający / Issued by /







































b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość / other documents confirming the identity /

,


............................................................................................................................. ................................................................................
................................................................................................................................................................................ .............................
...................................................................................................... .......................................................................................................