Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw

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CZ Ć III / PART III / ЧАС III
INFORMACJź ŹOTYCZ Cź STANU ZŹROWIA WNIOSKOŹAWCY LUB OSÓB, W IMIźNIU KTÓRYCH
WNIOSKOŹAWCA WYST PUJź, ORAZ ŹOZNANźJ PRZźZ NICH PRZźMOCY / INFORMATION ON HEALTH
CONDITION AND SUFFERED VIOLENCE OF THE APPLICANT AND PERSONS APPLYING TOGETHER WITH HIM/HER /
А
, АСА
А С С С

А

,



С
А
А
, А А
АС
,

С
А


1.
Czy Pan(i) lub któraś z osób objętych tym wnioskiem ma jakieś problemy ze zdrowiem? / Do you or anyone applying together
with you have any health related problems? /




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,
-



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2.
Czy Pan(i) lub któraś z osób objętych tym wnioskiem jest osobą niepełnosprawną? / Are you or anyone applying together with
you disabled? /




-


,


,


?
Tak/Вes/

Nie/No/


Jeżeli tak, to proszę wskazać tę osobę, określić rodzaj niepełnosprawności oraz jej stopień / If yes, who it is and what type and
level of disability it is? /

,




,




.
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3.
Czy wnioskodawczyni lub któraś z osób objętych tym wnioskiem jest w ciąży? / Are you or anyone applying together with you
preagnant?



-

,


,

?
Tak/Вes/

Nie/No/


Jeżeli tak, kto to jest? / If yes, who is pregnant? /
,

?
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4.
Czy Pan(i) i/lub któraś z osób objętych tym wnioskiem kiedykolwiek doświadczyła przemocy fizycznej? / Have you or anyone
applying together with you ever experienced a physical violence? /




/

-


,





?
Tak/Вes/

Nie/No/


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Jeżeli tak, proszę wskazać kto to jest, podać okoliczności związane z doświadczoną przemocą (kto był sprawcą/sprawcami
przemocy, kiedy i gdzie miało to miejsce, jakie były powody poddawania przemocy oraz proszę podać inne istotne
okoliczności) / If yes please state all facts related to this experience (who was a perpetrator/perpetrators, when and where it
happened, what was the reason and describe any other relevant facts) /

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(


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)

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5.
Czy Pan(i) i/lub któraś z osób objętych tym wnioskiem kiedykolwiek doświadczyła przemocy psychicznej? Czy kiedykolwiek
doświadczył(a) Pan(i) sytuacji, która zagrażała życiu lub zdrowiu Panu(i) lub osób Panu(i) bliskich? / Have you or anyone
applying together with you ever experienced a psychological violence? Have you or anyone applying together with you experienced
a life or health-threatening event? /




/

-


,





?


-
-

,












?
Tak/Вes/

Nie/No/


Jeżeli tak, proszę wskazać kto to jest, podać okoliczności związane z tym przeżyciem (kto był sprawcą/sprawcami przemocy,
kiedy i gdzie miało to miejsce, jakie były powody poddawania przemocy oraz proszę podać inne istotne okoliczności) / If yes
please state all facts related to this experience (who was a perpetrator/perpetrators, when and where it happened, what was the reason
and describe any other relevant facts) /

,




,

,


(



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6.
Czy w kraju pochodzenia Pan(i) lub któraś z osób objętych tym wnioskiem brał(a) udział w działaniach wojennych lub
doświadczył(a) skutków działań w strefie wojennej? / Did you or anyone applying together with you combat or were exposed to a
war-zone in the country of origin? /




-


,












.
Tak/Вes/

Nie/No/



CZ Ć IV / PART IV / ЧАС IV
POWOŹY UBIźGANIA SI O UŹZIźLźNIź OCHRONY MI ŹZYNAROŹOWźJ / REASONS OF APPLYING FOR
INTERNATIONAL PROTECTION/
Ч

А А С А
С А

А
А

1.
Proszę podać, z jakiej przyczyny ubiega się Pan(i) o udzielenie ochrony międzynarodowej? Proszę podać wszelkie
informacje, które uważa Pan(i) za istotne dla Pana(i) wniosku, a dotyczące m.in. rasy, narodowości lub pochodzenia
etnicznego, wyznania, przynależności do określonej grupy społecznej, przekonań politycznych Pana(i) oraz członków Pana(i)
rodziny / Please state your reasons for applying for international protection/ Please provide all information which you consider
important for your claim inter alia on race, nationality or ethnic background, religion, membership in a particular social group,
political opinions of your family members and you /

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2.
Czy obawia się Pan(i) powrotu do kraju pochodzenia? / Are you afraid of returning to the country of origin? /





?
Tak/Вes/

Nie/No/


Jeżeli tak, to kogo i czego się Pan(i) obawia, kto i dlaczego miałby Panu(i) zagrażać? / If yes, what and whom are you afraid,
who and why threat you? /

,



o
,





?
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3.
Czy władze Pana(i) kraju pochodzenia są w stanie udzielić Panu(i) ochrony w razie powrotu do kraju pochodzenia? / Do the
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authorities of your country of origin are able to protect you upon your return? / С













?
Tak/Вes/


Nie/No/


Jeżeli tak lub nie, to dlaczego? / If yes or no, why? /



,

?
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4.
Czy istniała lub nadal istnieje możliwość znalezienia schronienia w innej części Pana(i) kraju pochodzenia? / Was there or is
there a chance to find protection in another part of your country of origin? / С












?
Tak/Вes/

Nie/No/


Proszę uzasadnić swoją odpowied / Please explain /




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5.
Czy Pan(i) lub członkowie Pana(i) rodziny kiedykolwiek należeli lub byli powiązani z jakąkolwiek organizacją lub
ugrupowaniem w Pana(i) kraju pochodzenia, takimi jak np. organizacje bąd partie polityczne, ugrupowania studenckie,
związki zawodowe, organizacje religijne, kulturalne, społeczne, narodowe, etniczne, ugrupowania zbrojne (militarne lub
paramilitarne) itp.? / Do you or members of your family have been members or have had connections with any organizations or
group in your country of origin, for example organizations or political parties, student groups, trade unions, religion, cultural, social,
national, ethnic organizations or military or paramilitary groups etc.? /




-






-


-






,

,
.:



,

,
,
,
,
,
,

,

(


)
. .?

Tak/Вes/

Nie/No/



Jeżeli tak, proszę dla każdej ze wskazanych osób wypełnić poniższą tabelę / If yes, please fill in the table for each person
concerned /

,










.




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Imię i
Stopień
Okres
Nazwa organizacji (nazwa
Rodzaj
Sprawowana
nazwisko
pokrewieństwa z
działalności (od
oryginalna oraz skrót tej
organizacji / Type
funkcja bąd
osoby /
Wnioskodawcą /
do) /

nazwy) / Name of the
of organisation /
sposób

С



organisation (original name


powiązania /



( - )
and its abbreviation) /

Function held /




(

,





)













































6.
Czy Pan(i) lub członkowie Pana(i) rodziny nadal działacie lub w innych sposób uczestniczycie w tych organizacjach lub
ugrupowaniach? / Do you or any member of your family active in or otherwise participate in those organizations or groups? /










-










?

Tak/Вes/

Nie/No/


7.
Czy był(a) Pan(i) lub członkowie Pana(i) rodziny kiedykolwiek zatrzymany(a) lub aresztowany(a) w jakimkolwiek innym
kraju niż Rzeczpospolita Polska? / Have you or any member of your family ever been detained or arrested in any other country
than the Republic of Poland? /







-




-


,


?
Tak/Вes/

Nie/No/


Czy był kiedykolwiek wobec Pana(i) lub członków Pan(i) rodziny prowadzone postępowanie karne w jakimkolwiek innym
kraju niż Rzeczpospolita Polska? / Has any criminal proceeding been pending in your case or a case of a member of your family in
any other country than the Republic of Poland? /


-











-


,


?

Tak/Вes/

Nie/No/


Czy był(a) Pan(i) lub członek Pana (i) rodziny kiedykolwiek skazany(a) wyrokiem sądu w jakimkolwiek innym kraju niż
Rzeczpospolita Polska? / Have you or any member of your family ever been sentenced by court in any other country than the
Republic of Poland? /











-


,


?

Tak/Вes/

Nie/No/


Jeżeli na któreś z powyższych pytań Pan(i) odpowiedział(a) twierdząco to proszę wskazać osobę, której to dotyczy, podać
okres, miejsce i przyczyny / If you answered yes to any of the above questions, please state whos this concern and provide time,
place and reasons /

-






,



,


,

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