Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Prawo geologiczne i górnicze oraz niektórych innych ustaw

– 3 – 
Załącznik 
do rozporządzenia  
Rady Ministrów  
z dnia ... (poz. ...) 
  
WZÓR WNIOSKU O PRZEPROWADZENIE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO  
 
 
 
Warszawa, dnia ............................ r. 
Minister Środowiska 
ul. Wawelska 52/54 
00-922 Warszawa 
 
(organ koncesyjny) 
 
1. Dane identyfikujące podmiot:  
 
Pełna nazwa  
……………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………….. 
 
Nazwa skrócona 
 
……………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………… 
 
Adres siedziby 
 
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………. 
(kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)  
…………………...…………………………………...……….………………………… 
…………………………………………………………………………………… 
(województwo, powiat, gmina)  
 
– 4 – 
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 
………………………………………..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………….. 
 
Forma prawna  
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………. 
 
Rejestr (nazwa i siedziba rejestru)  
…………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………….. 
(nazwa i siedziba rejestru) 
…………………………………………………………………………………………… 
(nr rejestru, data rejestracji) 
 
 Data rozpoczęcia działalności gospodarczej  
…………………………………………………………………………………………………..
.......................................................................................................................... 
 
2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych:  
 
Wartość kapitału zakładowego  
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… 
Liczba akcji/udziałów  
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… 
 
Wartość nominalna akcji/udziału  
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… 
                                                 
2 lub odpowiednik NIP jeśli dotyczy spółki zagranicznej 
– 5 – 
Struktura kapitału: 
 
Pełna  nazwa  i  adres  siedziby,  numer  i  Liczba 
% akcji/ 
Stosunek i rodzaj 
siedziba 
rejestru 
działalności  akcji/udziałów  udziałów  uprzywilejowania 
gospodarczej, dla podmiotów 
 
 
akcji/udziałów 
działających  wg  prawa  polskiego  także 
 
NIP i REGON posiadacza co najmniej 
5% akcji/udziałów. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Udział co najmniej 5% w kapitale innych podmiotów:  
 
 
 
 
Pełna  nazwa  i  adres  siedziby,  numer  i  siedziba  % akcji/ 
Wartość 
rejestru działalności gospodarczej, dla podmiotów  udziałów 
akcji/udziałów 
działających  wg  prawa  polskiego  także  NIP  i   
 
REGON 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej: 
 
Wykaz  5  największych  umów  finansowych,  uporządkowanych  pod  względem  wartości 
przedmiotu umowy, zawartych  w  ciągu  ostatnich  3  lat  z kontrahentami  z  państw 
członkowskich  Unii  Europejskiej,  z  państw  członkowskich  Europejskiego  Porozumienia  o 
Wolnym  Handlu  (EFTA)  lub  państw  członkowskich  Organizacji  Traktatu 
Północnoatlantyckiego (NATO) mających wpływ na sytuację finansową podmiotu: 
– 6 – 
 
Przedmiot umowy 
Nazwa kontrahenta i Wartość umowy 
Okres realizacji 
adres 
jego siedziby 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Wykaz 5 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów 
z państw trzecich: 
 
Przedmiot umowy 
Nazwa kontrahenta i 
Wartość umowy 
Okres realizacji 
adres 
jego siedziby 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Zysk/strata netto za ostatnie 3 lata obrotowe: 
………..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................... 
Nazwa i adres właściwego Urzędu skarbowego (właściwych Urzędów skarbowych): 
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………… 
 
Wykaz  numerów  rachunków  bankowych  przedsiębiorcy  (na  pierwszym  miejscu  numer 
rachunku podstawowego): 
 
– 7 – 
Nr rachunku bankowego 
Nazwa i adres banku 
 
 
 
 
 
 
4. Dane o strukturze organizacyjnej: 
Liczba oddziałów………… 
Podstawowe informacje o oddziałach: 
 
Nazwa  oddziału  i adres siedziby NIP 
REGON 
oddziału 
 
 
 
 
 
 
 
5. Dane osób wchodzących w skład organów zarządzających i kontrolnych oraz dane osób 
działających z ich upoważnienia: 
 
Dotyczące obywateli polskich oraz cudzoziemców posiadających nr PESEL: 
 
Imię i nazwisko 
PESEL 
Stanowisko lub funkcja 
 
 
 
 
 
 
 
Dotyczące cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL: 
 
Imię 
i  Data i 
Imiona 
Obywatelstwo  Aktualny adres  Nr 
Stano-
nazwisko 
miejsce 
rodziców 
zamieszkania 
dokumentu 
wisko 
urodzenia 
tożsamości  lub 
funkcja 
                                                 
3 lub odpowiednik NIP jeśli dotyczy spółki zagranicznej 
4 lub odpowiednik REGON jeśli dotyczy spółki zagranicznej