Rządowy projekt ustawy o Agencji Wywiadu

– 48 – 
 
 
 
nowotworu 
 
7) 
rak krtani 
indywidualnie w zależności od okresu latencji 
 
 
nowotworu 
 
8) 
nowotwór nosa i zatok przynosowych 
indywidualnie w zależności od okresu latencji 
 
 
nowotworu 
 
9) 
nowotwory wywołane działaniem promieniowania 
indywidualnie, po oszacowaniu ryzyka 
 
jonizującego z prawdopodobieństwem indukcji 
 
przekraczającym 10% 
 
18. 
Choroby skóry: 
 
 
 
 
1) 
alergiczne kontaktowe zapalenie skóry 
2 lata 
 
 
 
2) 
kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia 
1 miesiąc 
 
 
 
3) 
trądzik olejowy, smarowy lub chlorowy o rozległym 
1 miesiąc 
 
charakterze 
 
 
4) 
drożdżakowe zapalenie skóry rąk u osób pracujących w 
1 miesiąc 
 
warunkach sprzyjających rozwojowi drożdżaków 
 
chorobotwórczych 
 
5) 
grzybice skóry u osób stykających się z materiałem 
1 miesiąc 
 
biologicznym pochodzącym od zwierząt 
 
 
6) 
pokrzywka kontaktowa 
2 miesiące 
 
 
 
7) 
fotodermatozy zawodowe 
2 lata 
 
 
 
19. 
Przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem   
 
wykonywania pracy: 
 
 
1) 
przewlekłe zapalenie ścięgna i jego pochewki 
1 rok 
 
 
 
2) 
przewlekłe zapalenie kaletki maziowej 
1 rok 
 
 
 
3) 
przewlekłe uszkodzenie łąkotki u osób wykonujących pracę  1 rok 
 
w pozycji klęczącej lub kucznej 
 
 
4) 
przewlekłe zapalenie okołostawowe barku 
1 rok 
 
 
 
5) 
przewlekłe zapalenie nadkłykcia kości ramiennej 
1 rok 
 
 
 
6) 
zmęczeniowe złamanie kości 
1 rok 
 
 
 
20. 
Przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego 
 
 
wywołane sposobem wykonywania pracy: 
 
 
1) 
zespół cieśni w obrębie nadgarstka 
1 rok 
 
 
 
2) 
zespół rowka nerwu łokciowego 
1 rok 
 
 
 
3) 
zespół kanału de Guyona 
1 rok 
 
 
 
4) 
uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego u osób 
1 rok 
 
wykonujących pracę w pozycji kucznej 
 
 
21. 
Obustronny trwały odbiorczy ubytek słuchu typu 
2 lata 
 
ślimakowego lub czuciowo-nerwowego spowodowany 
 
hałasem, wyrażony podwyższeniem progu słuchu o 
wielkości co najmniej 45 dB w uchu lepiej słyszącym, 
obliczony jako średnia arytmetyczna dla częstotliwości 
– 49 – 
 
audiometrycznych 1,2 i 3 kHz 
 
22. 
Zespół wibracyjny: 
 
 
 
 
1) 
postać naczyniowo-nerwowa 
1 rok 
 
 
 
2) 
postać kostno-stawowa 
3 lata 
 
 
 
3) 
postać mieszana: naczyniowo-nerwowa i kostno-stawowa 
3 lata 
 
 
 
23. 
Choroby wywołane pracą w warunkach podwyższonego   
 
ciśnienia atmosferycznego: 
 
 
1) 
choroba dekompresyjna 
5 lat 
 
 
 
2) 
urazy ciśnieniowe 
3 dni 
 
 
 
3) 
następstwa oddychania mieszaninami gazowymi pod 
3 dni 
 
zwiększonym ciśnieniem 
 
 
24. 
Choroby wywołane działaniem wysokich albo niskich 
 
 
temperatur otoczenia: 
 
 
1) 
udar cieplny albo jego następstwa 
1 rok 
 
 
 
2) 
wyczerpanie cieplne albo jego następstwa 
1 rok 
 
 
 
3) 
odmroziny 
1 rok 
 
 
 
25. 
Choroby układu wzrokowego wywołane czynnikami 
 
 
fizycznymi, chemicznymi lub biologicznymi: 
 
 
1) 
alergiczne zapalenie spojówek 
1 rok 
 
 
 
2) 
ostre zapalenie spojówek wywołane promieniowaniem 
3 dni 
 
nadfioletowym 
 
 
3) 
epidemiczne wirusowe zapalenie spojówek lub rogówki 
1 rok 
 
 
 
4) 
zwyrodnienie rogówki wywołane czynnikami drażniącymi 
3 lata 
 
 
 
5) 
zaćma wywołana działaniem promieniowania 
10 lat 
 
podczerwonego lub długofalowego nadfioletowego 
 
 
6) 
centralne zmiany zwyrodnieniowe siatkówki i naczyniówki 
3 lata 
 
wywołane krótkofalowym promieniowaniem podczerwonym   
lub promieniowaniem widzialnym z obszaru widma 
niebieskiego 
 
26. 
Choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa  nie można określić 
 
 
 
 
 
 
 
– 50 – 
 
ZAŁĄCZNIK nr 5 
WZÓR 
....................................... 
(pieczęć nagłówkowa komisji lekarskiej) 
PROTOKÓŁ BADANIA NR .. . . / . . . 
......... KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI WYWIADU 
w ......... 
Dnia ........... 
Komisja w składzie: przewodniczący ........................... 
                    członkowie: 1) ........................... 
                                2) ........................... 
dokonała badania lekarskiego osoby skierowanej przez: ........ 
.............................................................. 
      CZĘŚĆ A (dotyczy orzekania o zdolności do służby) 
 1. Imię, nazwisko, imiona rodziców: ......................... 
 2. Miejsce zamieszkania: .................................... 
 3. Stopień2: ................................................ 
 4. Przydział służbowy2: ..................................... 
 5. Data i miejsce urodzenia: ............... nr PESEL: ...... 
 6. Wskazówka o przeznaczeniu do służby3: .................... 
 7. Data wstąpienia do służby2/4: ............................ 
 8. Data zwolnienia ze służby2/4: ............................ 
 9. Aktualnie wykonywana praca i jej charakter4: ............. 
10. Nie pracuje od dnia4: ....... z powodu: .................. 
11. Tożsamość badanego stwierdzono na podstawie: ............. 
12. Skargi i wywiad chorobowy: ............................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
13. Czy i gdzie się leczył; czasowa niezdolność (okresy): .... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
14. Wzrost: ... cm. Waga: ... kg. Ciśnienie tętnicze: .. mmHg. 
15. Stan przedmiotowy: ....................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
16. Wyniki badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych: 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
17. Rozpoznanie: 
    A) Schorzenia powodujące niezdolność do służby: 
       ....................................................... 
       ....................................................... 
    B) Schorzenia współistniejące: 
       ....................................................... 
       ....................................................... 
– 51 – 
 
18. Kategoria zdolności do służby ustalona na podstawie: ..... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
19. Określenia uzupełniające ustaloną kategorię zdolności do 
    służby: 
    a) ....................................................... 
    b) ....................................................... 
    c) ....................................................... 
    d) ....................................................... 
20. Związek schorzeń (niezdolności do służby) ze służbą: ..... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
21. Uzasadnienie pkt 20: ..................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
22. Uwagi komisji lekarskiej; miejsce na zdanie odrębne: ..... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
______ 
2 Dotyczy funkcjonariusza. 
3 Wpisuje się wskazówkę dotyczącą funkcjonariusza zawartą w  
  skierowaniu do komisji lekarskiej. 
4 Dotyczy inwalidy. 
        CZĘŚĆ B (dotyczy orzekania o inwalidztwie) 
                        I. Rozpoznanie 
A) Schorzenia powodujące inwalidztwo: 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
B) Schorzenia współistniejące: 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
                      II. Wskazania 
1. Badany może wykonywać pracę zarobkową: .................... 
2. Przeciwwskazane są prace: ................................. 
3. Badany wymaga: ............................................ 
                     III. Orzeczenie 
1. Badany jest zdolny*- częściowo niezdolny*- całkowicie 
   niezdolny* do pracy. 
2. Badany wymaga* - nie wymaga* opieki innej osoby. 
3. Zalicza się badanego do ........... grupy inwalidztwa. 
4. Inwalidztwo pozostaje* - nie pozostaje* w związku ze 
– 52 – 
 
   służbą. 
5. Inwalidztwo pozostaje* - nie pozostaje* w związku z 
   chorobą* - wypadkiem* pozostającą(ym) * w związku ze 
   szczególnymi właściwościami lub warunkami służby. 
6. Zalicza się badanego do ..... grupy inwalidztwa z tytułu 
   schorzeń narządów ruchu* - wzroku* - słuchu*. 
7. Inwalidztwo istnieje od: ........................ 
8. Inwalidztwo jest trwałe* - okresowe*; termin badania 
   kontrolnego*: ............................................. 
   Przed badaniem należy wykonać*: ........................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
______ 
* Niepotrzebne skreślić. 
IV. Uzasadnienie orzeczenia 
dotyczące stanu inwalidztwa ................... ur. .......... 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
Członkowie komisji                    Przewodniczący komisji 
    lekarskiej:                             lekarskiej: 
1. ...............                ............................ 
                                  (imienna pieczątka i podpis) 
2. ............... 
mp. 
                                    .......................... 
                                              (data) 
      STANOWISKO CENTRALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI 
WYWIADU 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
Członkowie komisji                 Przewodniczący komisji 
lekarskiej:                              lekarskiej: 
1. ..................             ............................ 
                                  (imienna pieczątka i podpis) 
2. .................. 
mp. 
                                  ............................ 
                                              (data)