Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

IX. Czy jest Pan(i) zatrzymany, umieszczony w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, lub czy został wobec Pani(Pana)
zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pani(Pan) karę pozbawienia wolności lub
zastosowano wobec Pani(Pana) tymczasowe aresztowanie?/ Have you been held in custody, placed in a guarded centre or detention facility for
foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the country, or have you been deprived of liberty or
temporarily detained?/ Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un centre de détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une
mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention
provisoire?






X. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been by the courts in
the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République
de Pologne ou à l’étranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)



Tak / Yes / Oui


Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand?
Pour quel acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté?






Nie / No / Non


XI. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the
territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure
pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)



Tak / Yes / Oui



Jakie? / What? / Lesquelles?






Nie / No / Non

XII. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym
np. zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any liabilities
resulting from court verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of
Poland or abroad? / Y a-t-il des obligations qui pčsent sur vous et qui résultent des arrętés des tribunaux, des dispositions
et des decisions administratives, comme pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne ou ŕ l'étranger?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”)/ (mettre un „X” dans la case adéquate)



Tak / Yes / Oui



Jakie? / What? / Lesquelles?






Nie / No / Non


Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)
10


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.



Oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe oraz, że jestem świadomy, że złożenie wniosku
lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie
nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie
dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę
udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego zgodnie z którym kto, składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Powyższy przepis stosuje się odpowiednio
do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod
rygorem odpowiedzialności karnej.

I hereby declare that the data and information included in the application are true and that I am aware that the submission of the application or
attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing
document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit
shall result in the refusal or cancellation of the permit.
I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233(1) and (6) of the Penal Code, which stipulates that whoever, in giving testimony
which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of an Act, gives false testimony or conceals the truth
shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years. This provision shall be applied accordingly to a person providing a false
statement if a provision of an Act provides for the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability.

Je certifie que toutes les données et informations contenues dans la présente demande sont véridiques et que Je déclare être conscient que le dépôt
d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure
de la délivrance de l’autorisation de résidence pour une durée déterminée, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans
le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.
Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 du Code pénal, selon lequel toute personne qui, lors d’une déposition destinée à être utilisée
comme preuve dans le cadre d’une procédure judiciaire ou autre procédure menée conformément à la loi, nie les faits ou dissimule la vérité, encourt
une peine d’emprisonnement allant à trois ans. Cette disposition s’applique à la personne qui fait une fausse déclaration, si la loi prévoit la possibilité
de recevoir une déposition soumise à l’obligation de sincérité sous peine de poursuites pénales.


Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner/ Date




/


/


et signature (prénom et nom) de l’étranger:

rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
jour








(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) /
(signature – prénom et nom)



E.
ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,




/


/


surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
la personne qui reçoit la demande:
day / jour




(podpis) / (signature) / (signature)


Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu:/ Date of taking the fingerprints from foreigners for the purpose of
issuing a residence card:/ La date du relevé d’empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer un permis de séjour:





/


/


rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
11




Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków
palców/ Information on fingers, the prints of which were placed in the residence card (tick as appropriate), or a reason for failure to take the fingerprints/
L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de
relever les empreintes digitales














Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy
Place for the receipt of the fee for temporary residence permit
Place pour certifier la redevance à permis de sejour temporaire






F.
ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE



(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui examine la
demande)





Numer systemowy osoby / System










number of the individual / Numéro de la
personne dans le système:











Numer systemowy wniosku / System










number of the application / Numéro de la
demande dans le système:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,




/


/


surname, position and signature of the individual handling the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
fonctionnaire qui instruit le dossier
day / jour



(podpis) / (signature) / (signature)






Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type




















de décision:



















Data wydania decyzji / Date of issuing




/


/












the decision / Décision délivrée le:
rok / year / année

miesiąc / month /
dzień / day / jour










mois











Numer decyzji / Decision number / Numéro


















de la décision:



















Termin ważności zezwolenia / Permit validity




/


/











date / Autorisation valable jusqu’au:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour










mois











Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the individual collecting the decision /




/


/


Date et signature du destinataire de la décision :
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour




(podpis) / (signature) / (signature)




12




Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty
za wydanie karty pobytu /
Place for confirmation that a fee for
issuance of a residence card has been paid / Place pour le reçu de la redevance à
titre de la délivrance de la carte de séjour






Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de séjour délivrée:
Seria / Series /

Numer / Number /




















Série:
Numéro:









































Data wydania / Date of




/


/


Data upływu




/


/


Issue / Date de délivrance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day / ważności / Expiry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
jour
day / jour
date / Date de validité:




















Organ wydający / Issuing authority /




















Autorité de délivrance :



Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the individual collecting the




/


/


residence card / Date et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /

day / jour



(podpis) / (signature) / (signature)





G. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE





(podpis cudzoziemca)
(signature of the foreigner) / (signature de l’ étranger)


POUCZENIE / NOTES / INSTRUCTION


1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może
być pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unexamined.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être
instruite.

2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3) Części A, B, C, D i G wypełnia wnioskodawca.
Parts A, B, C, D and G should be completed by the applicant.
Les parties A, B, C, D et G sont à remplir par le demandeur.
13

4) Część C I wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z
rodziną.
Part C I is filled in by the foreigner applying for a temporary residence permit for the purpose of family
reunification.
La Partie C I est remplie par l’étranger qui demande un permis de séjour temporaire dans le cadre du regroupement
familial

5) Część D I a, b, wypełnia cudzoziemiec ubiegający się zezwolenie na pobyt czasowy i pracę oraz
zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli cudzoziemiec
jednocześnie wykonuje pracę.
Part D I a, b, is filled in by the foreigner applying for a temporary residence and work permit, as well as temporary
residence permit for the purposes of pursuing economic activity, if the foreigner at the same time performs work.
Les Parties D I a, b, sont remplies par l’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et un permis de travail
et un permis de séjour temporaire autorisant l’exercice d’une activité commerciale, si l’étranger exerce en même
temps un emploi.


6) Część D I a, b, c, VI wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu
wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji.
Part D I a, b, c, VI is filled in by the foreigner applying for a temporary residence permit for the purposes of highly
qualified employment.
Les Parties D I a, b, c, VI sont remplies par l’étranger qui demande un permis de séjour temporaire autorisant
l’exercice d’un métier qui exige des compétences de haut niveau.

7) Część E, F wypełnia organ rozpatrujący sprawę.
Part E, F should be completed by the authority reviewing the case.
La partie E, F est à remplir par l’organe qui instruit le dossier.

8) W części A w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny”
należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa,
wdowiec.
In Part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the
following terms should be used: unmaried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état civil” –
utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.

9) W części G podpis nie może wychodzić poza ramki.
In Part G the signature should be within the box.
Dans la partie G, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.






14