Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

Załączniki
do rozporządzenia
Ministra Spraw Wewnętrznych
z dnia .................................... (poz. ...)

Załącznik nr 1

WZÓR
......................................................................................................................................................
.................................................................................




/


/


(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de
mois
l’organe qui reçoit la demande)
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de
la demande)



Wniosek wypełnia się drukowanymi literami alfabetem łacińskim


The application should be completed in capital letters in Latin alphabet / La demande est à remplir en majuscules, en

alphabet latin


Wniosek wypełnia się w języku polskim


The application submitted in the territory of the Republic of Poland should be completed in Polish language / La
Fotografia /
demande doit être remplie en langue polonaise
Photo / Photo




WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE
WIZY SCHENGEN LUB WIZY KRAJOWEJ
SCHENGEN VISA OR NATIONAL VISA EXTENSION APPLICATION /
DEMANDE DE PROLONGATION DU VISA SCHENGEN OU VISA NATIONAL






do / to / à .........................................................................................................................

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)




A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / COORDONNÉES DE
L’ÉTRANGER

1. Nazwisko / Surname / Nom:



















































































2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /




















Noms précédents:




















3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom




















(prénoms):




















4. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:









































5. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la




















mère:




















6. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden




















name / Nom de famille de la mère:




















7. Data urodzenia / Date of birth / Date de




/


/


8. Płeć / Sex /
kobieta /

mężczyzna /
naissance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day Sexe:

female /

male / homme
/ jour
femme
9. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de




















3

naissance:




















10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country



















of birth (name of the country) / Pays de




















naissance (appellation):
11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:









































12. Narodowość / Nationality / Origine:
































kawaler / panna
żonaty / zamężna
wdowa / wdowiec

rozwiedziona /
w separacji /
13. Stan cywilny / Marital status / État civil:




single /célibataire


widow / widower
married / marié(e)
rozwiedziony
separated /





veuf / veuve

divorced /
séparé(e)
divorcé(e)


inne / other /








autres

14. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:








































15. Zawód wykonywany / Practised profession /




















Profession exercée:























B.
DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE























1. Seria / Series / Série:




2. Numer / Number /
















Numéro:
















3. Data wydania / Date of




/


/


4. Data upływu




/


/


issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
ważności / Expiry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień/ day /
jour
date / Expire le:
jour
5. Organ wydający / Issuing authority / Délivré




















par:




















6. Liczba dzieci i innych osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) /











Number of children and other individuals entered into the travel document (including the applicant) /











Nombre d’enfants et autres personnes inscrites dans le document de voyage (y compris le demandeur):



C.
MIEJSCE ZAMIESZKANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE IN
THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE SÉJOUR EN RÉPUBLIQUE DE POLOGNE


1. Miejscowość / City / Localité:









































2. Ulica / Street / Rue:









































3. Numer domu / House Number / Numéro du



4. Numer mieszkania /



5. Kod pocztowy /


-



bâtiment:



Apartment Number /



Postal code /






Numéro d’appartement:
Code postal:
6. Województwo / Voivodship / Voïvodie:









































7. Gmina / Municipality / Commune:























D.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION
DE LA DEMANDE
1. Proszę o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej / I

5. Pobyty i podróże zagraniczne w ciągu ostatnich 5 lat (kraj, okres
request to extend Schengen visa or national visa / Je demande de
pobytu) / Foreign trips and visits during the last 5 years (country, period of
prolonger le visa Schengen ou visa national:
stay) / Séjours et voyages à l’étranger durant les 5 dernières années (pays,
durée du séjour):
na okres / for a



dni / days / jours






period of / pour une


période de:
Do / to / à:



/


/









jedno / dwu /

wielo /
-krotnej / - crossing


single /
double/
multiple /



singulier
double
multiple



4




2. Umotywowanie wniosku / Justification of the application /


Justification de la demande:










































6. Ostatnio wydana wiza Schengen lub wiza krajowa / Last issued
Schengen visa or national visa / Le dernier Schengen visa ou visa national
délivré:





Rodzaj wizy (symbol) /

Type of visa (symbol) /
Type de visa (symbole):






Schengen Schengen/Schengen

krajowa /

national / national











3. Środki utrzymania podczas pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej

(zaznaczyć wszystkie występujące możliwości) / Funds for living during
the stay in the Republic of Poland (please mark all applicable options) /
Moyens de subsistance pendant le séjour en République de Pologne (marquer
toutes les possibilités existantes):


Data pierwszego wjazdu /




/


/


Date of first entry / Date de

gotówka / cash / argent liquide

czeki podróżne / travel cheques / chèques
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
de voyage
la première entrée:
jour







karty kredytowe / credit cards /

zakwaterowanie / accomodation /


cartes de crédit
hébergement







ubezpieczenie podróżne / travel

inne / other /autres

Okres pobytu / Period of


dni / days / jours
insurance / assurance voyage












stay / Durée du séjour:

ubezpieczenie zdrowotne /


Seria /



Numer /







medical insurance /
assurance-maladie




Series / Série:
Number / Numéro:
4. Dane dotyczące zatrudnienia / Employment data / Données



relatives à l’emploi:




Nazwa pracodawcy /

Data wydania / Date




/


/


Name of the employer /

of issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
Nom de l’employeur:
jour


Data upływu ważności/



/


/




Expiry date / Expire le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
jour
Adres pracodawcy /


Organ wydający /










Address of the employer

Issuing authority /
/ Adresse de l’employeur:
Délivré par:

























Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) /
Attachments to the application (attached by the applicant)/ Annexes à la demande (à joindre par le demandeur):
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.

5





Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe
informacje, a także zeznanie w postępowaniu o przedłużenie wizy nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie
dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę przedłużenia
lub unieważnienie przedłużonej już wizy.
I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information as
well as stating untrue, concealing the truth, forging, processing the document for the purpose of using as authentic one or using such document as
an authentic one in the visa extension process shall result in the refusal of extension or cancellation of the already prolonged visa.
Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe avec des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une
fausse déclaration lors de la procédure de prolongation du visa, dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de
l’utiliser comme l’original ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus de prolongation ou l’annulation du visa déjà
prolongé.




Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej
applicant / Date et signature du demandeur:
wniosek / Date, name, surname, position and signature of the person accepting the
motion / Date, prénom, nom et fonction du fonctionnaire qui reçoit la demande:





/


/















rok / year / année
miesiąc / month /
dzień /











rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
mois
day / jour
day / jour





(podpis) / (signature) / (signature)


(podpis) / (signature) / (signature)








E.
ADNOTACJE URZĘDOWE/ OFFICIAL NOTES / ANNOTATION DE L’OFFICE
(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (completed by the authority accepting the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)


Numer systemowy osoby / System










Numer systemowy wniosku / System









number of the individual / Numéro
number of the application / Numéro de
de la personne dans le système:
la demande dans le système:



Opinie właściwych organów /
pozytywna /
negatywna / Uwagi /

Opinion of competent authorities /
positive /
negative /
Comments /

Opinion des organes compétents:
positive
négative
Remarques
Rodzaj decyzji /












Type of the decision /


Type de décision:

Wydano wizę /
jedno /
dwu /

wielo / -krotną /
Visa was issued /
single /
double /
multiple
-crossing

Visa délivré:
singulier
double
/ multiple
Seria / Series /

Numer /








Data i podpis osoby




/


/


Série:
Number / Numéro:

odbierającej wizę / Date and
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień /
signature of the individual
mois
day/ jour
Data wydania /




/


/




collecting the visa / Date et

Date of issue /
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /


signature de la personne qui reçoit
Délivré le:
day / jour
le visa:
Okres pobytu /



dni / days / jours




(podpis) / (signature) / (signature)
Period of stay /


Durée du séjour:
Data upływu




/


/




Data, imię, nazwisko,




/


/


ważności /
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /


stanowisko służbowe i podpis
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień /
day / jour
mois
day /
Expiry date /
osoby rozpatrującej sprawę /
jour
Expire le:
Date, name, surname, position and
signature of the individual handling
the case / Date, prénom, nom,
Organ wydający /














fonction et signature de la personne
Issuing authority /

qui instruit le dossier:
Délivré par:

















(podpis) / (signature) / (signature)
6


Załącznik nr 2


WZÓR

STEMPEL POTWIERDZAJĄCY ZŁOŻENIE WNIOSKU O PRZEDŁUŻENIE WIZY
SCHENGEN LUB WIZY KRAJOWEJ




WNIOSEK
O PRZEDŁUŻENIE WIZY
SCHENGEN*
LUB
WIZY KRAJOWEJ*
ZOSTAŁ ZŁOŻONY

w dniu ……………………..
do …………………………..
………………………………
(nazwa organu, do którego został złożony wniosek)
Podpis osoby upoważnionej
………………………………
* – niepotrzebne skreślić













7