Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

Załączniki
do rozporządzenia
Ministra Spraw Wewnętrznych
z dnia ...... (poz. ...)

Załącznik nr 1
WZÓR
BLANKIET WIZOWY

AWERS





5

REWERS



6

Załącznik nr 2

WZÓR



WNIOSEK O WYDANIE WIZY KRAJOWEJ
ZDJĘCIE

PL

Niniejszy formularz jest bezpłatny






1. Nazwisko(-a) (x)
WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU
SŁUŻBOWEGO

Data złożenia wniosku:
2. Nazwisko(-a) rodowe (wcześniej używane nazwisko(-a)) (x)

Numer wniosku:
3. Imię (Imiona) (x)




Wniosek złożono:
4. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)
5. Miejsce urodzenia
7. Posiadane obywatelstwo
□ w ambasadzie lub konsulacie


□ u usługodawcy

6. Państwo urodzenia
□ u pośredniczącego podmiotu

komercyjnego


□ na granicy
8. Płeć
9. Stan cywilny

□ mężczyzna □ kobieta
□ kawaler/panna □ żonaty/zamężna □ w separacji
Nazwa:
□ rozwiedziony/a □ wdowiec/wdowa
□ inne (proszę określić)

□ inne


10. W przypadku nieletnich: nazwisko, imię, adres (jeżeli inny niż adres wnioskodawcy) oraz obywatelstwo
osoby sprawującej władzę rodzicielską/opiekuna prawnego
Wniosek przyjęty przez:



Dokumenty uzupełniające:
11. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy)

12. Rodzaj dokumentu podróży:
□ dokument podróży
□ paszport zwykły □ paszport dyplomatyczny □ paszport służbowy □ paszport urzędowy
□ środki utrzymania
□ paszport specjalny □ inny dokument podróży (proszę określić)
□ zaproszenie




□ środek transportu
13. Numer dokumentu podróży
14. Data wydania
15. Ważny do
16. Wydany przez

□ podróżne ubezpieczenie medyczne
□ inne:



17. Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej oraz numer telefonu
Numer(-y) telefonu
Decyzja o wizie krajowej:
osoby ubiegającej się o wizę


□ odmowa wydania wizy



□ wydanie wizy
18. Czy na stałe mieszka Pani/Pan w państwie innym niż państwo obywatelstwa?

□ nie
□ tak

Dokument pobytowy lub dokument mu równoważny ............ Numer ............. Ważny do..............................


□ Termin ważności:


Od ………………..…………….
7


Do ……………………………
* 19. Wykonywany zawód



Liczba wjazdów:
* 20. Nazwa, adres i nr telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów – nazwa i adres szkoły
□ 1 □ 2 □ wielokrotny



Liczba dni:
21. Główny(-e) cel(-e) podróży:
□ turystyka □ sprawy służbowe □ wizyta u rodziny lub przyjaciół □ kultura □ sport
□ wizyta urzędowa □ względy zdrowotne □ nauka □ inny (proszę określić)

Uzasadnienie:



22. Państwo(-a) członkowskie będące celem podróży
23. Państwo członkowskie, do którego następuje
-----------------POLSKA------------------
pierwszy wjazd




24. Liczba wjazdów, której dotyczy wniosek
25. Planowany czas pobytu
□ pojedynczy wjazd □ dwa wjazdy
(proszę podać liczbę dni)
□ wiele wjazdów


Na pytania oznaczone symbolem (*) nie odpowiadają członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (małżonek, dziecko lub pozostający na
utrzymaniu wstępni) korzystający z prawa do swobodnego przemieszczania się. Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiają
dokumenty potwierdzające pokrewieństwo i wypełniają rubryki nr 35 i 36.

(x) Wpisy do rubryk 1–3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.




26. Informacja o podróżach i pobytach zagranicznych w okresie ostatnich pięciu lat
□ nie
□ tak
27. Data(-y) ważności od ...................................................... do ...................................................................

28. Czy przy poprzednim wydawaniu wizy pobierano od Pana/Pani odciski palców?
□ nie
□ tak
Data (jeżeli jest znana) ............................................................


29. Zezwolenie na wjazd do państwa będącego celem podróży

-------------------------------NIE DOTYCZY---------------------------------



30. Planowana data przyjazdu do Rzeczypospolitej Polskiej 31. Planowana data wyjazdu z Rzeczypospolitej

Polskiej





* 32. Nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(-ych) z Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli nie dotyczy, nazwa
hotelu(-i) lub tymczasowy(-e) adres(-y) w Rzeczypospolitej Polskiej
8




Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby (osób)
Nr telefonu i faksu

zapraszającej(-ych)/hotelu(-i)/adres(-y) tymczasowy(-e)





* 33. Nazwa i adres firmy/organizacji zapraszającej
Nr telefonu i faksu firmy/organizacji




Nazwisko i imię, adres, nr telefonu, faks i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w firmie/organizacji







* 34. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę pokrywa



□ sama osoba ubiegająca się o wizę
□ sponsor (osoba udzielająca gościny, firma, organizacja),

proszę określić
Środki utrzymania
□ określony w polu 32 lub 33

□ gotówka
□ inne (proszę określić)
□ czeki podróżne
Środki utrzymania
□ karta kredytowa
□ gotówka
□ opłacone z góry zakwaterowanie
□ zapewnia zakwaterowanie
□ z góry opłaca transport
□ pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu
□ inne (proszę określić)
□ z góry opłaca transport

□ inne (proszę określić)



35. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH

Nazwisko
Imię (imiona)



Data urodzenia
Obywatelstwo
Numer dokumentu podróży lub dowodu


tożsamości





36. Pokrewieństwo z obywatelem UE, EOG lub CH
□ małżonek □ dziecko □ wnuk □ wstępny pozostający na utrzymaniu
37. Miejscowość i data
Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca
władzę rodzicielską/opiekun prawny)




Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata manipulacyjna nie podlega zwrotowi.


Dotyczy ubiegania się o wizę krajową wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24):

Jestem świadomy(-a), że na pierwszy pobyt i na kolejne wizyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej konieczne jest odpowiednie ubezpieczenie
zdrowotne w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub podróżne ubezpieczenie
medyczne.
9