Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw

14. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:




15. Zawód wykonywany / Practised profession /


Profession exercée:




B. DOKUMENT
PODRÓ Y / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE





1. Seria / Series / Série:
2. Numer / Number

/ Numéro:

3. Data wydania / Date of
/ /
4.
Data
upływu

/ /
issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
ważności / Expiry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień/ day /
/ jour
date / Expire le:
jour
5. Organ wydający / Issuing authority / Délivré


par:


6. Liczba dzieci i innych osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) /


Number of children and other individuals entered into the travel document (including the applicant) /


Nombre d’enfants et autres personnes inscrites document de voyage (y compris le demandeur):

C.
MIEJSCE ZAMIESZKANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE
IN THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE SÉJOUR EN RÉPUBLIQUE DE POLOGNE


1. Miejscowość / Town / Localité:





2. Ulica / Street / Rue:





3. Numer domu / House Number / Numéro du



4. Numer mieszkania / 5.
Kod
pocztowy
-

bâtiment:



Apartment Number /



/ Postal code /
Numéro d’appartement:
Code postal:
6. Województwo / Province / Voïvodie:





7. Gmina / Municipality / Commune:



D.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION
DE LA DEMANDE
1. Proszę o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej / I

5. Pobyty i podróże zagraniczne w ciągu ostatnich 5 lat (kraj, okres
request to extend uniform Schengen visa or national visa / Je demande
pobytu) / Foreign trips and visits during the last 5 years (country, period of
de prolonger le visa Schengen ou visa national:
stay) / Séjours et voyages à l’étranger durant les 5 dernières années (pays,
durée du séjour):
na okres / for a



dni / days / jours
period of / pour une


période de:
Do / to / à:
/


/
jedno /
dwu /

wielo /
-krotnej / - crossing


single / double/
multiple /



singulier
double
multiple
2. Umotywowanie wniosku / Justification of the application /


Justification de la demande:






6. Ostatnio wydana wiza lub wiza krajowa / Last issued Schengen visa or
national visa / Le dernier Schengen visa ou visa national délivré:
Rodzaj wizy (symbol) /

Type of visa (symbol) /
Type de visa (symbole):
Schengen
Schengen/Schengen
krajowa /

national / national


11
3. rodki utrzymania podczas pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej

(zaznaczyć wszystkie występujące możliwości) / Funds for living during
the stay in the Republic of Poland (please mark all applicable options) /
Moyens de subsistance pendant le séjour en République de Pologne (marquer
toutes les possibilités existantes):


Data pierwszego wjazdu /
/
/


gotówka / cash / argent liquide

czeki podróżne / travel cheques / cheques

Date of first entry / Date de
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
de voyage
la première entrée:
/ jour
karty kredytowe / credit cards /

zakwaterowanie / accomodation /


cartes de crédit
hébergement
ubezpieczenie podróżne / travel

inne / other /autres
Okres
pobytu
/ Period of


dni / days / jours
insurance / assurance voyage



stay / Durée du séjour:

ubezpieczenie zdrowotne / medical

Seria
/



Numer /
insurance / assurance-maladie
Series / Série:
Number / Numéro:
4. Dane dotyczące zatrudnienia / Employment data / Données



relatives à l’emploi:




Nazwa pracodawcy /

Data wydania / Date /
/

Name of the employer /

of issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
Nom de l’employeur:
/ jour

Data
upływu ważności/
/
/



Expiry date / Expire le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
/ jour
Adres pracodawcy /


Organ wydający /

Address of the employer

Issuing authority /
/ Adresse de l’employeur:
Délivré par:



Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za przedłużenie

Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) /
Attachments to the application / Annexes à la demande (à joindre par le
wizy /
demandeur):
Place for the receipt of the fee to visa extension /
1.
6.
Place pour le reçue de la redevance à titre de prolongation
2.
7.
du visa

3.
8.
4.
9.
5.
10.


Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe
informacje, a także zeznanie w postępowaniu o przedłużenie wizy nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie
dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę przedłużenia
albo unieważnienie wizy.
I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information and
stating untrue, concealing the truth, forging, processing the documents for the purpose of using as authentic ones and using such document as an
authentic one in the visa extension process shall result in the refusal of extension or cancellation of the visa.
Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe avec des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une
fausse déclaration lors de la procédure de prolongation du visa, dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de
l’utiliser comme l’original ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus de prolongation ou l’annulation du visa.


Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej
applicant / Date et signature du demandeur:
wniosek / Date, name, surname, postion of the person accepting the motion /
Date, prénom, nom et fonction du fonctionnaire qui reçoit la demande:
/


/

rok / year / année
miesiąc / month /
dzień /


rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
mois
day / jour
/ jour
(podpis) / (signature) / (signature)


(podpis) / (signature) / (signature)

12
E. ADNOTACJE
URZ DOWE/ OFFICIAL NOTES / ANNOTATION DE L’OFFICE
(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)


Numer systemowy osoby / System

Numer systemowy wniosku / System
number of the individual / Numéro
number of the application / Numéro de
de la personne dans le système:
la demande dans le système:



Opinie właściwych organów /
pozytywna /
negatywna / Uwagi /

Opinion of competent authorities /
positive /
negative /
Comments /

Opinion des organes compétents:
positive
négative
Remarques
Rodzaj
decyzji
/
Type of the decision /
Type de décision:

Wydano wizę /

jedno /
dwu /

wielo / -krotną /
Visa was issued /
single /
double / multiple -crossing

Visa délivré:
singulier double
/ multiple
Seria / Series /

Numer / Data i podpis osoby
/
/

Série:
Number / Numéro:

rok / year / année
miesi
odbierającej wizę / Date and
ąc / month /
dzień /
mois
day/ jour
signature of the individual
Data wydania /
/


/
collecting the visa / Date et

Date of issue /
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /


signature de la personne qui reçoit
Délivré le:
day / jour
le visa:
Okres pobytu /



dni / days / jours
(podpis) / (signature) / (signature)
Period of stay /


Durée du séjour:
Data upływu
/
/
Data, imię, nazwisko,
/
/

ważności /
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /


rok / year / année
miesi
stanowisko służbowe i podpis
ąc / month /
dzień /
Expiry date /
day / jour
mois
day /
osoby rozpatrującej sprawę /
jour
Expire le:
Date, name, surname, position and
signature of the individual handling
Organ wydający /



the case / Date, prénom, nom,

Issuing authority /


fonction et signature de la personne
Délivré par:
qui instruit le dossier:

(podpis) / (signature) / (signature)





13
Załącznik nr 4

WZÓR NAKLEJKI WIZOWEJ WIZY KRAJOWEJ





14
Załącznik nr 5


WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁO ENIE W TERMINIE WNIOSKU O
PRZEDŁU ENIE WIZY SCHENGEN LUB WIZY KRAJOWEJ



WNIOSEK O
PRZEDŁU ENIE WIZY
SCHENGEN LUB WIZY
KRAJOWEJ
ZOSTAŁ ZŁO ONY
W TERMINIE

Data……. Podpis osoby
upoważnionej …………….






















15