Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw

Załączniki do rozporządzenia Ministra
Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia ............................. (poz. ...)

Załącznik nr 1
WZÓR BLANKIETU WIZOWEGO
AWERS



REWERS
6
Załącznik nr 2
WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE WIZY KRAJOWEJ








PL






Foto
grafia


WNIOSEK O WYDANIE WIZY KRAJOWEJ

Formularz wniosku jest bezpłatny


1. Nazwisko(a) (x)
Wyłącznie do użytku
służbowego
2. Nazwisko(a) rodowe (poprzednio używane nazwisko(a)) (x)
Data złożenia wniosku:
3. Imię (Imiona) (x)
Numer wniosku:

Przyjmujący wniosek:
4. Data urodzenia
5. Miejsce urodzenia
7. Posiadane obywatelstwo
Dodatkowe dokumenty:
(dzień -miesiąc-rok)

Obywatelstwo w momencie urodzenia
฀ dokument podróży

(jeżeli inne):

6. Państwo urodzenia

฀ rodki utrzymania

฀ zaproszenie

8. Płeć
9. Stan cywilny
฀ ubezpieczenie
฀ mężczyzna ฀ kobieta
฀ kawaler/panna ฀ żonaty/zamężna ฀ w separacji zdrowotne lub medyczne


฀
฀ inne:
rozwiedziony/a ฀ wdowiec/wdowa


฀ inne (proszę okre lić)

10. W przypadku nieletnich: nazwisko, imię, adres (jeżeli inny niż adres wnioskodawcy) oraz obywatelstwo
Decyzja o wizie krajowej:
osoby sprawującej władzą rodzicielską/opiekę prawną
฀ odmowa wydania wizy
krajowej
฀ wydanie wizy krajowej
11. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy)

12. Rodzaj dokumentu podróży:
฀ Termin ważno ci:
Od ……………………..
Do ……………………..

13. Numer dokumentu
14. Data wydania
15. Ważny do
16. Wydany przez
Liczba wjazdów:
podróży
฀ 1 ฀ 2 ฀ wielokrotny
Liczba dni:
17. Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej
Numer(y) telefonu

osoby ubiegającej się o wizę krajową
18. Czy na stałe mieszka Pani/Pan w państwie innym niż państwo obywatelstwa?

฀ nie

฀ tak. Dokument pobytowy lub dokument mu równoważny …….. Nr ……………….. Ważny do ………………..
* 19. Wykonywany zawód



* 20. Nazwa, adres i nr telefon pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów - nazwa i adres szkoły

7
21. Główny(e) cel(e) podróży:



฀ turystyczny ฀ sprawy służbowe ฀ wizyty u rodziny lub przyjaciół ฀ kultura ฀ sport

฀ wizyty urzędowe ฀ względy zdrowotne ฀ nauka

฀ inny (proszę okre lić)

22. Państwo(a) członkowskie będące celem podróży
23. Państwo członkowskie, do którego następuje
Liczba wjazdów:
pierwszy wjazd
฀ 1 ฀ 2 ฀ wiele

Ważna od ........................
do ....................................

24. Liczba wjazdów, których dotyczy wniosek
25. Planowany czas trwania pobytu
Ważna w:
฀ pojedynczy wjazd ฀ dwa wjazdy
Proszę podać liczbę dni
............................
฀ wiele wjazdów


* Na pytania oznaczone symbolem * nie odpowiadają członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (małżonek,
dziecko i pozostający na utrzymaniu wstępni) korzystający z prawa do swobodnego przemieszczania się.
Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiają dokumenty potwierdzające pokrewieństwo i
wypełniają rubryki nr 33 i 34.
(x) Wpisy do rubryk 1-3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.
26. Wcześniejsze pobyty w Rzeczypospolitej Polskiej lub innych państwach obszaru Schengen (w ciągu

ostatnich pięciu lat)
Poprzednie wizy Schengen lub krajowe (otrzymane w ciągu ostatnich pięciu lat)
฀ nie
฀ tak. Data(y) ważno ci od………………………………….do…………………………………………………..
27. Czy przy poprzednim wydaniu wizy Schengen lub krajowej pobierano od Pana/Pani odciski palców?


฀ nie ฀ tak. Data (jeżeli jest znana)……………………………………………………………………

28. Planowana data przyjazdu do Polski
29. Planowana data wyjazdu z Polski

* 30. Nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(cych) z Polski. Jeżeli nie dotyczy, nazwa hotelu(li) lub
tymczasowy adres(y) w Polsce
Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby(osób)
Nr telefonu i faksu
zapraszającej(cych) / hotelu(li) / adres(y)
tymczasowy(we)
* 31. Nazwa i adres firmy/organizacji zapraszającej
Nr telefonu i faksu firmy/organizacji zapraszającej
Nazwisko i imię, adres, nr telefonu, faks i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w firmie/organizacji
zapraszającej:


8
* 32. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę krajową pokrywa


฀ sama osoba ubiegająca się o wizę
฀ sponsor (osoba udzielająca gościny, firma,

organizacja), proszę określić
rodki utrzymania:
………………………… ฀ okre lona w polu 31 lub 32

…………………………฀ inne proszę okre lić
฀ gotówka
rodki utrzymania
฀ czeki podróżne
฀ gotówka
฀ karta kredytowa
฀ zapewnia zakwaterowanie
฀ opłacone z góry zakwaterowanie
฀ pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu
฀ z góry opłacony transport
฀ z góry opłacona transport
฀ inne (proszę okre lić)
฀ inne (proszę okre lić)


33. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH


Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia
Obywatelstwo
Numer dokumentu podróży lub dowodu
tożsamości


34. Pokrewieństwo z obywatelem UE, EOG lub CH

฀ małżonek ฀ dziecko …………………… ฀ wnuk ฀ wstępny pozostający na utrzymaniu
35. Miejscowość i data
36. Podpis (za nieletniego podpisuje osoba sprawująca
władzę rodzicielską/opiekun prawny)
Jestem wiadom(a), że w przypadku odmowy wydania wizy krajowej opłata manipulacyjna nie podlega zwrotowi.
Dotyczy ubiegania się o wizę krajowa wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24):
Jestem wiadom(a), że na pierwszy pobyt i na kolejne wjazdy na terytorium Polski konieczne jest odpowiednie
ubezpieczenie zdrowotne w rozumieniu przepisów o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków
publicznych lub podróżne ubezpieczenie medyczne.

O wiadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie informacje szczegółowe przeze mnie przedłożone są poprawne i kompletne.
Jestem wiadomy(a), że złożenie wniosku lub dołączenie do niego dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub
fałszywe informacje, zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy albo, w celu użycia za autentyczne, podrobienie lub przerobienie
dokumentu bądź użycie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę wydania wizy krajowej lub unieważnienie
wydanej już wizy krajowej, może również spowodować dla mnie konsekwencje karne zgodnie z polskim prawem.

Zobowiązuję się opu cić terytorium Polski najpóźniej ostatniego dnia okresu pobytu, do którego uprawnia wydana mi wiza krajowa.

Jestem wiadomy/a faktu, że posiadanie wizy krajowej stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium Polski. Uzyskanie wizy
krajowej nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na Polski, w przypadku braku
spełnienia warunków wjazdu okre lonych w ustawie o cudzoziemcach. Warunki, które należy spełnić przy wjeździe, zostaną ponownie
sprawdzone przy wjeździe na terytorium Polski.
Jestem wiadomy/a, iż wydana już wiza krajowa może zostać cofnięta, jeżeli przestanę spełniać warunki do jej wydania.
Miejscowość i data
48. Podpis ( za nieletnich podpisuje osoba
sprawująca władzę rodzicielską/opiekun
prawny)



9
Załącznik nr 3
WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O PRZEDŁU ENIE WIZY SCHENGEN LUB WIZY
KRAJOWEJ
......................................................................................................................................................
.................................................................................
/
/

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de
mois
l’organe qui reçoit la demande)
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de
la demande)



Wniosek wypełnia się pismem blokowym alfabetem łacińskim


The application should be completed in capital letters in Latin alphabet / La demande est à remplir en majuscules, en

alphabet latin



Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application submitted in the territory of the Republic of Poland should be completed in Polish language / La
Fotografia /
demande doit être remplie en langue polonaise
Photo / Photo




WNIOSEK O PRZEDŁU ENIE
WIZY SCHENGEN LUB WIZY KRAJOWEJ
SCHENGEN VISA OR NATIONAL VISA EXTENSION APPLICATION /
DEMANDE DE PROLONGATION DU VISA SCHENGEN OU VISA NATIONAL






do / to / à .........................................................................................................................

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)




A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / COORDONNÉES DE
L’ÉTRANGER

1. Nazwisko / Surname / Nom:











2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /


Noms précédents:


3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom


(prénoms):


4. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:





5. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la


mère:


6. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden


name / Nom de famille de la mère:


7. Data urodzenia / Date of birth / Date de
/
/
8.
Płeć / Sex /
kobieta /

mężczyzna /
naissance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
Sexe:

female /

male / homme
/ jour
femme
9. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de


naissance:


10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country

of birth (name of the country) / Pays de


naissance (appellation):
11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:





12. Narodowość / Citizenship / Origine:





wolny / wolna
wdowa / wdowiec
13. Stan cywilny / Marital status / État civil:


żonaty / zamężna

rozwiedziona /

w separacji /
widow / widower

single /libre
married / single
rozwiedziony
separated / séparé
veuf / veuve

marié(e)
divorced /
divorcé(e)


inne / other /
autres

10