Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie oraz niektórych innych ustaw

ZAŁĄCZNIK Nr 3


L.dz. ...............................

ZIW -
KARTA A
NOTATKA URZ DOWA O PRZEMOCY W RODZINIE

Stopień Imię i nazwisko funkcjonariusza sporządzającego notatkę Jednostka
Policji
.................... ........................................................................................................... .............................................................

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(data, godzina i przyczyna podjętych działań, stopień, imię i nazwisko innego(ych) funkcjonariusza(y) oraz jednostka Policji, okoliczności, miejsce i
cel podjętych działań)

POKRZYWDZONY/A I:
POKRZYWDZONY/A II:
WSKAZANY/A SPRAWCA:
(ofiara przemocy)
(ofiara przemocy)



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
imię i nazwisko
imię i nazwisko
imię i nazwisko



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
imiona rodziców
imiona rodziców
imiona rodziców



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
data i miejsce urodzenia
data i miejsce urodzenia
data i miejsce urodzenia



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
adres zamieszkania
adres zamieszkania
adres zamieszkania



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
numer telefonu
numer telefonu
numer telefonu



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
dokument tożsamości
dokument tożsamości
dokument tożsamości



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
PESEL
PESEL
PESEL



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
stosunek pokrewieństwa
stosunek pokrewieństwa
stosunek pokrewieństwa

WIADEK I:
WIADEK II:
WIADEK III:



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
imię i nazwisko
imię i nazwisko
imię i nazwisko



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
adres zamieszkania
adres zamieszkania
adres zamieszkania



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
numer telefonu
numer telefonu
numer telefonu



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
dokument tożsamości
dokument tożsamości
dokument tożsamości



..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
PESEL
PESEL
PESEL

OPIS ZAISTNIAŁEJ SYTUACJI ZGODNIE Z INFORMACJ UCZESTNIKÓW


SPRAWCA DOZNAŁ



TAK
NIE
NIE

UST
Uszkodzenie ciała
-
zasinienia

POKRZYWDZONY/A/
TAK
NIE
NIE
POKRZYWDZONY/A/
TAK
NIE
NIE
-
zadrapania

DOZNAŁ/A/
UST
DOZNAŁ/A/
UST
-
krwawienia


Przemoc
fizyczna
Przemoc
psychiczna

-
oparzenia

-
popychanie
-
izolacja

inne (podać jakie)
-
uderzanie
-
wyzwiska

...................................................................................................
- wykręcanie rąk



- ośmieszanie

..............................................................................
-
duszenie
-
groźby

-
kopanie
-
kontrolowanie

-
spoliczkowanie
-
ograniczanie



POPRZEDNIE INCYDENTY


kontaktów
PRZEMOCY
TAK
NIE
W RODZINIE
Uszkodzenia ciała
-
krytykowanie

Przemoc fizyczna


-
zasinienia
-
poniżanie

Przemoc psychiczna


-
zadrapania
-
demoralizacja

Przemoc seksualna


-
krwawienie
-
ciągłe



niepokojenie
Uszkodzenie ciała

- oparzenia
Zgłoszenie organom ścigania

inne (podać jakie) .....................................................................................................

...................................................................................................................................
Zmuszanie do obcowania płciowego
lub innych czynności seksualnych

Zniszczenie /uszkodzenie/ mienia



Zabór /przywłaszczenie/
mienia

Groźba karalna /znieważenie/

KARTA A

ZACHOWANIE SI STRON
POKRZYWDZONY/A/ I
POKRZYWDZONY/A/ II
SPRAWCA
TAK NIE
TAK NIE
TAK
NIE
Trudność nawiązania
kontaktu
Spokojny/a/
Płacz
Zastraszony/a/
Unika
rozmów
Agresywny/a/ wobec pokrzywdzonej/-ego/ /sprawcy/
Stawia opór Policji
Posiada broń palną
Inne zachowania stron (sprawcy/pokrzywdzonego) zwracające uwagę (np. objawy świadczące o pozostawaniu pod wpływem leków, środków
odurzających) .................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

DZIECI BIOR CE UDZIAŁ W ZDARZENIU (Imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, pokrewieństwo wobec sprawcy, obrażenia fizyczne /np.
zasinienia, zadrapania, krwawienia/, stan dziecka /np. spokojne, przestraszone, płacze/, inne własne spostrzeżenia. Jeżeli dziecko przewieziono do
szpitala, placówki interwencyjnej, placówki rodzinnej, domu dziecka, inne, oddano pod opiekę osoby spokrewnionej, podać nazwę placówki lub dane
personalne osoby i adres) ......................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
DZIECI W RODZINIE (ilość, wiek).....................................................................................................................................................................................

OPIS MIEJSCA ZDARZENIA (np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud,
ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, inne) .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

INNE INFORMACJIE (np. sprawca oddalił się z miejsca zdarzenia, sprawców było więcej niż jeden (kto?), pokrzywdzonych/świadków było więcej
(kto?)) ....................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

DZIAŁANIA PODJ TE WOBEC POKRZYWDZONEGO/-EJ/,
POKRZYWDZONY/A/ I
POKRZYWDZONY/A/ II
SPRAWCA
SPRAWCY
TAK NIE TAK NIE
TAK
NIE
Pouczenie
rodki przymusu bezpośredniego (jakie) ......................
........................................................................................
Badanie na zawartość alkoholu w organizmie (wyniki)
.......................
.......................
..............
(wynik)
(wynik)
(wynik)
Izba wytrzeźwień
Policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych
/do wytrzeźwienia/
Policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych
Policyjna izba dziecka
Udzielono pomocy medycznej
numer zespołu pogotowia ..............................................
Miejsce przewiezienia (sprawcy/pokrzywdzonego), adres (np. szpital, placówka pomocowa (jaka), rodzina, inne)
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

BRAK WARUNKÓW DO WYPEŁNIENIA KARTY NA MIEJSCU ZDARZENIA/INTERWENCJI/:
TAK NIE
..................................................................
(podpis policjanta sporządzającego notatkę)

Przemoc w rodzinie - jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste
osób najbliższych (małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku
przysposobienia oraz jej małżonek, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu), a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub
gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność,
nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także
wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.

26/02/BS

ZAŁĄCZNIK Nr 4

KARTA B
INFORMACJA DLA OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE

PRZEMOC W RODZINIE - jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra
osobiste osób najbliższych (małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w
stosunku przysposobienia oraz jej małżonek, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu), a także innych osób wspólnie
zamieszkujących lub gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające
ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a
także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.

Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeśli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest ofiarą przemocy
ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Pamiętaj, że prawo stoi po Twojej stronie.

Wzywając Policję masz prawo do:
Zapewnienia Ci bezpieczeństwa ze strony interweniujących policjantów (art.15 ust.1 pkt 3 ustawy o Policji
– policjanci wykonując czynności mają prawo zatrzymywania osób stwarzających w sposób oczywisty bezpośrednie
zagrożenie życia lub zdrowia ludzkiego, a także mienia).
Informacji o interweniujących policjantach – możesz spytać o stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny
policjantów, a także o nazwę i siedzibę jednostki, w której pracują.
Wskazania dokumentacji policyjnej jako dowodów w sprawie przeciwko sprawcy przemocy.
Zgłoszenia interweniujących policjantów jako świadków w sprawie karnej przeciwko sprawcy przemocy.

Polskie prawo ściga sprawców przestępstw przeciwko osobom bliskim za:
• znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku
zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny - art. 207 k.k.,
• pozbawienie człowieka wolności – art. 189 k.k.,
• grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba wzbudza
w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona – art. 190 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego),
• stosowanie przemocy lub groźby bezprawnej, w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania, lub
znoszenia określonego stanu – art. 191 k.k.,
• doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwałcenie) oraz
doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub wykonania takiej czynności - art.
197 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego),
/UWAGA! Przestępstwo to popełnia również mąż, gwałcąc własną żonę!/,
• powodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia
bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej
choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy
w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała– art. 156 k.k.,
• powodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia na okres dłuższy niż 7 dni, w wyniku którego
pokrzywdzonym jest osoba najbliższa (ścigane na wniosek pokrzywdzonego), jeżeli naruszenie czynności narządu ciała lub
rozstrój zdrowia nie trwał dłużej niż 7 dni (ściganie przestępstwa odbywa się z oskarżenia prywatnego)
– art.157 k.k.,
• uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki przez niełożenie
na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb
życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) – art. 209 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki
społecznej lub innego właściwego organu),
• kradzież lub kradzież z włamaniem na szkodę osoby najbliższej – art. 278 k.k. i art. 279 k.k. (ścigane na wniosek
pokrzywdzonego),
• niszczenie, uszkadzanie cudzej rzeczy lub czynienie jej niezdatną do użytku – art. 288 k.k. (ścigane na wniosek
pokrzywdzonego),
• porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze względu na jej stan
psychiczny lub fizyczny – art. 210 k.k.,
• uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan psychiczny lub
fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru – art. 211 k.k.,
• obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszczenie się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej lub
doprowadzenie jej do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania – art. 200 k.k.,
• rozpijanie małoletniego, dostarczając mu napoju alkoholowego, ułatwiając jego spożycie, lub nakłaniając go do spożycia
takiego napoju – art. 208 k.k.

Masz też prawo do złożenia na Policji lub w Prokuraturze zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa przez osobę, która
krzywdzi Ciebie lub/i Twoją rodzinę.
Przypominamy jednak, że zgodnie z art. 234 k.k. – podlega karze osoba, która przed organem powołanym do ścigania lub orzekania
w sprawie o przestępstwo bądź wykroczenie, fałszywie oskarża inną osobę o popełnienie przestępstwa lub wykroczenia.
KARTA B

Sprawca przemocy wobec bliskich, gdy czuje się bezkarny, nie zmieni się, będzie dalej stosował przemoc, bez względu na
składane obietnice, następnym razem może być znacznie gorzej.
Jeżeli jednak zaufasz jego deklaracjom o zmianie zachowania wobec Ciebie/Twojej rodziny i zechcesz się wycofać, pamiętaj,
że złożone przez Ciebie dotychczas zeznania nie będą mogły być wykorzystane przez prawne instytucje działające po to, aby
Ci pomóc. Dlatego zanim podejmiesz taką decyzję, zastanów się i skonsultuj ją z psychologiem, terapeutą lub inną osobą
pomagającą ofiarom przemocy, np. w ośrodku interwencji kryzysowej.

Pamiętaj, że zahamowanie przemocy jest możliwe, możesz z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich bliskich.
Jak to możliwe ?
Zrób dwa kroki:
1.
Krok pierwszy - zanotuj przebieg zdarzenia (pamięć bywa zawodna):
Kto Cię skrzywdził? Imię i nazwisko ........................................................................................................................................................
Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy? /mąż, żona, konkubent, konkubina, ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka, inne – podać kto/
..............................................................................................................................................................................................................
Kiedy to się stało? data ..................................... godzina ..................... miejsce ........................................................................................
Na czym polegała przemoc? /awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci, groźby
pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne – podać jakie/ ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? ....................................................................................................................................................
Kto interweniował? imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka ....................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Czy po raz pierwszy Policja interweniuje w Twoim domu w takiej sprawie? TAK NIE
Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? /raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej/ ................................................................
Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? ...............................................................................................................................................
Czy przemocy towarzyszy picie alkoholu? TAK NIE
Czy zawsze krzywdzi Cię ten sam sprawca? TAK NIE (Kto? ...................................................................................)
2.
Krok drugi - zgłoś się do instytucji i organizacji zobowiązanych do udzielenia Ci pomocy.
Poniżej podaliśmy Ci, o jaką pomoc możesz się do nich zwracać.
Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie – pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzielą informacji na
temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości
Ośrodki Pomocy Społecznej – pomogą Ci w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych.
Prokuratura, Policja – możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się, popełnionym na Twoją szkodę lub na
szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie podstawowej informacji prawnej,
Sąd Rodzinny i Nieletnich – możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub dotyczących spraw opiekuńczych Twoich
dzieci.
Specjalistyczne Ośrodki Wsparcia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie – zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś
ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy psychologicznej i medycznej oraz wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej,
a także opracują plan pomocy.
Służba zdrowia – możesz tam uzyskać zaświadczenie o doznanych obrażeniach, poprosić o pomoc lekarską, spytać o adresy
specjalistycznych poradni lekarskich.
Komisje Rozwiązywania Problemów Alkoholowych – jeśli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu, możesz zwrócić
się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem
przez niego alkoholu.

Lokalne placówki pomocy ofiarom przemocy domowej:
Nazwa Adres Telefon
………..…………………………………………...……………..................................………………………………………...................
………………………………………………………………………………..................................……………………………................
……………………………………………………………………………………..................................………………………................
……………………………………………………………………………..................................………………………………................
………………………………………..........................................................................................................................................................
............................................…………………………………………..................................…………………………................................

Możesz zadzwonić też na numery telefonów: Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” tel.
0-801-12-00-02 (płatny pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 10.00 – 22.00, w niedziele
i święta w godzinach 8.00 – 16.00), tel. (022) 666 28 50 – dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek
w godzinach 17.00 – 21.00), Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info, Policyjnego Telefonu Zaufania
tel.0-800-120 226 (linia bezpłatna, czynna codziennie w godzinach od 13.00 do 21.00, od godz. 21.00 do 13.00 włączony jest
automat informujący o godzinach funkcjonowania telefonu).
Na skutek rozpoczęcia procedury „Niebieskie Karty” informacja, dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie przekazana organom
administracji rządowej i jednostkom samorządu terytorialnego bądź podmiotom, którym zleciły one realizację zadań z zakresu
przeciwdziałania przemocy w rodzinie.
Pamiętaj, że w przypadku poinformowania Cię przez policjanta o zakończeniu procedury „Niebieskie Karty” masz takie same prawa
jak wcześniej. Możesz wzywać Policję na interwencję, poprosić dzielnicowego, żeby przyszedł do Twojego domu i zwracać się o
innego rodzaju pomoc czy udzielenie informacji.
27/02/BS
Załącznik Nr 5
OCHRONA ZDROWIA – NIEBIESKA KARTA
Lp. Ksi gi Głównej/
SOR:
………………/………………..
Data:
…………………

Nazwisko: ……………………………… Imię: ………………………………… Pesel/Data urodzenia: ……………………


Przyj cie dziecka/osob w trybie:
□ nagłym □ planowym
D
ziecko/osoba zgłosiła si w towarzystwie:



□ rodzica □ opiekuna □ samo
□ pogotowie □ policja □ inne: …………..….


Dane opiekuna/os. przekazuj cej: Imi : …………………………… Nazwisko: ………………………………

PESEL……………………………
Nr
Dw.:
..………………………………

Powód zgłoszenia się do lekarza




PODEJRZENIE:


□ M.FIZYCZNE
□ M.SEKSUALNE
□ ZANIEDBANIE


W PRZYPADKU DZIECKA
DZIECKO
WYRA A CH Ć OBECNO CI OPIEKUNA W TRAKCIE WYWIADU


□ T
□ N
KONIECZNO Ć PRZEPROWADZENIA WYWIADU BEZ OBECNO CI OPIEKUNA


□ T
□ N

Okoliczno ci urazu / zdarzenia:


DANE
S SPÓJNE Z WERSJ OPIEKUNA


□ T
□ N

STAN
PSYCH.: POSTAWA
OPIEKUNA DZIECKA/ WYWIAD SYTUACYJNY


□ Pobudzony psych – ruch.
□ Ch tnie nawi zuje kontakt
□ Nieadekwatny powód interwencji do obj. klinicznych.

□ Ospały / apatyczny

□ Rozmowny □ Rozbie no ć wyja nie opiekunów dotycz cych powstania urazu.

□ Agresywny
□ Długi odst p pomi dzy powstaniem urazu, a zgłoszeniem.

□ Płaczliwy
□ Wiek dziecka poni ej 3 roku ycia.

□ L kliwy
□ Sprawno ć psych-ruch. nieadekwatna do zgłaszanej

□ Nadmiernie
uczuciowy
sprawno ci wypadkowej.

□ Szybka poprawa stanu zdrowia dziecka w szpitalu.
□ Trudno ci
w
komunikacji
□ Ponowna hospitalizacja z tymi samymi objawami.



□ Małomówny
□ Modelowy obraz opieki przy braku poprawy stanu


□ J kanie □ krzyk □ płacz



zdrowia dziecka.


□ Wypowied nielogiczna


□ Wypowied niepełna


□ Brak wypowiedzi