Rządowy projekt ustawy o komisjach lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych

Załącznik nr 2
WZÓR
.......................
(pieczęć nagłówkowa
komisji lekarskiej)
PROTOKÓŁ BAŹANIA Nr ........ /.........
......... KOMISJI LEKARSKIEJ Nr1) ..... AGENCJI .........
w .........
Dnia ...........................
Komisja w składzieŚ przewodniczący ..........................
członkowieŚ 1) ..........................
2) ..........................
dokonała badania lekarskiego osoby skierowanej przezŚ .........
...............................................................
CZ
Ć A (dotyczy orzekania o zdolności do służby)
1. Imię, nazwisko, imiona rodzicówŚ ..........................
2. Adres zamieszkania: .......................................
3. Stopień2): .................................................
4. Przydział służbowy2): .....................................
5. Data i miejsce urodzenia: ............ nr PESEL: ..........
6. Wskazówka o przeznaczeniu do służby3): .....................
7. Data wstąpienia do służby2/4): .............................
8. Data zwolnienia ze służby2/4): .............................
9. Aktualnie wykonywana praca i jej charakter4): ..............
...........................................................
10. Nie pracuje od dnia4) ....................... z powodu: ....
...........................................................
11. Tożsamość badanego stwierdzono na podstawieŚ ..............
...........................................................
12. Skargi i wywiad chorobowy: ................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
13. Czy i gdzie się leczyłś czasowa niezdolność (okresy)Ś .....
...........................................................
...........................................................
14. Wzrost: ....... cm. WagaŚ ......... kg. Ciśnienie tętniczeŚ
................... mmHg.
15. Stan przedmiotowy: ........................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................

16. Wyniki badań specjalistycznych i dodatkowychŚ .............
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
17. Rozpoznanie:
a) schorzenia powodujące niezdolność do służbyŚ
........................................................
........................................................
b) schorzenia współistniejąceŚ
........................................................
........................................................
18. Kategoria zdolności do służby ustalona na podstawieŚ ......
...........................................................
...........................................................
19. Określenie uzupełniające ustaloną kategorię zdolności do
służbyŚ ...................................................
...........................................................
...........................................................
20. Związek schorzeń (niezdolności do służby) ze służbąŚ ......
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
21. Uzasadnienie pkt 20: ......................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
22. Uwagi komisji lekarskiejś miejsce na zdanie odrębneŚ ......
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
CZ
Ć B (dotyczy orzekania o inwalidztwie)
I. Rozpoznanie
a) Schorzenia powodujące inwalidztwoŚ
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
b) Schorzenia współistniejąceŚ
...............................................................
...............................................................
15
...............................................................
II. Wskazania
1. Badany może wykonywać pracę zarobkowąŚ .....................
2. Przeciwwskazane są praceŚ ..................................
3. Badany wymaga: .............................................
III. Orzeczenie
1. Badany jest zdolny* - częściowo niezdolny* - całkowicie
niezdolny* do pracy.
2. Badany wymaga* - nie wymaga* opieki innej osoby.
3. Zalicza się badanego do ................. grupy inwalidztwa.
4. Inwalidztwo pozostaje* - nie pozostaje* w związku ze służbą.
5. Inwalidztwo pozostaje* - nie pozostaje* w związku z chorobą*
- wypadkiem* pozostającą(ym)* w związku ze szczególnymi
właściwościami lub warunkami służby.
6. Zalicza się badanego do ......... grupy inwalidztwa z tytułu
schorzeń narządów ruchu* - wzroku* - słuchu*.
7. Inwalidztwo istnieje od: ...................................
8. Inwalidztwo jest trwałe* - okresowe*; termin badania
kontrolnego*: ..............................................
Przed badaniem należy wykonać*Ś ............................
............................................................
............................................................
............................................................
9. Uwagi komisji lekarskiejś miejsce na zdanie odrębneŚ .......
............................................................
............................................................
IV. Uzasadnienie orzeczenia
dotyczące stanu inwalidztwa .................... ur. ..........
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
_______________________________________________________________
Członkowie komisji Przewodniczący komisji
lekarskiej: lekarskiej:
1. ................... .............................
(imienna pieczątka i podpis)
2. ...................
16
mp.
............................
(data)
* Niepotrzebne skreślić.
STANOWISKO CENTRALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI .............
Członkowie komisji lekarskiejŚ
1. ............................
2. ............................
Przewodniczący komisji lekarskiejŚ
..................................
(imienna pieczątka i podpis)
mp.
..................................
(data)
________
1) Nr wpisuje właściwa regionalna komisja lekarska.
2) Dotyczy funkcjonariusza.
3) Wpisuje się wskazówkę dotyczącą kandydata lub funkcjonariusza zawartą w skierowaniu do
komisji lekarskiej.
4) Dotyczy inwalidy.











17

Załącznik nr 3
WZÓR
....................... .........................
(pieczęć nagłówkowa (miejscowość i data)
komisji lekarskiej)
ORZECZENIE Nr ......... / .........
......... KOMISJI LEKARSKIEJ Nr1) ..... AGENCJI .........
w .........
W sprawie Pana(i): ....................................... data
urodzenia: ....................................................
adres zamieszkania: ...........................................
orzeczeniem ............ Komisji Lekarskiej nr1) ... AGENCJI ...
w .................................. stwierdzono, co następujeŚ
1. Stopień zdolności do służbyŚ ..............................
Badany jest zdolny* - częściowo niezdolny* - całkowicie
niezdolny* do pracy.
2. Związek schorzeń (niezdolności do służby) ze służbąŚ
istnieje* - nie istnieje*.
3. Nie stwierdzono podstaw do zaliczenia badanego do jednej z
grup inwalidztwa* - zalicza się badanego do ...............
grupy inwalidztwa*.
4. Inwalidztwo pozostaje* - nie pozostaje* w związku ze
służbą.
5. Inwalidztwo pozostaje* - nie pozostaje* w związku z
chorobą* - wypadkiem* pozostającą(ym)* w związku ze
szczególnymi właściwościami lub warunkami służby.
6. Zalicza się badanego do ......... grupy inwalidztwa z
tytułu schorzeń narządów ruchu* - wzroku* - słuchu*.
7. Badany wymaga* - nie wymaga* opieki innej osoby.
8. Inwalidztwo istnieje od: ..................................
9. Inwalidztwo jest trwałe* - okresowe*; termin badania
kontrolnego*: .............................................
Przed badaniem należy wykonać*Ś ...........................
10. Uzasadnienie ..............................................
...........................................................
_______________________________________________________________
* Niepotrzebne skreślić.
_______________________________________________________________
POUCZENIE
Od orzeczenia regionalnej komisji lekarskiej przysługuje
odwołanie do Centralnej Komisji Lekarskiej Agencji ............
.......................... w terminie 14 dni od dnia otrzymania
18