Rządowy projekt ustawy o komisjach lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych

Załączniki
do rozporządzenia
Ministra Spraw Wewnętrznych
z dnia ... (poz. ... )

Załącznik nr ń

ORZECZENIE Nr ...../.......
KOMISJI LEKARSKIEJ
POŹLźGŁźJ MINISTROWI WŁA CIWźMU ŹO SPRAW WźWN TRZNYCH
W ..................................................
Dnia ................................ 20.... r.

Komisja w składzieŚ przewodniczący ...............................................................
członkowieŚ 1) ...............................................................
2) ...............................................................
dokonała badania lekarskiego skierowanego(ej) przez ...............................................................

CZ Ć A
1. Imię, nazwisko i imiona rodzicówŚ...........................................................................................
2. Dokładny adresŚ........................................................................................................................
3. Stopień lub stanowisko pracyŚ .................................................................................................
4. Przydział służbowy lub miejsce pracyŚ ....................................................................................
5. Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................................
6. Data wstąpienia do służby lub zatrudnieniaŚ ...........................................................................
7. Data zwolnienia ze służby lub z pracyŚ ...................................................................................
8. Data wypadku / choroby / śmierci1)Ś …………………………………………………………
9. Obecnie jest zatrudniony w …………………. w charakterze ................................................
10. Nie pracuje od dnia ................................ z powodu ..............................................................
11. Tożsamość badanego stwierdzono na podstawieŚ .................................................................
12. Skargi i wywiad chorobowy: .................................................................................................
......................................................................................................................................................
2

13. Czy i gdzie się leczył, czasowa niezdolność do służby (od-do): ...........................................
......................................................................................................................................................
14. Wzrost: ................... cm. Waga: ................... kg. Ciśnienie krwiŚ ...................
15. Stan przedmiotowy: ...............................................................................................................
......................................................................................................................................................
16. Wyniki badań lekarzy specjalistów (dodatkowych)Ś ...........................................................
......................................................................................................................................................
17. Rozpoznanie: .........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
18. Kategoria zdolności do służby lub do pracyŚ .........................................................................
......................................................................................................................................................
19. Związek schorzenia (niezdolności do służby, inwalidztwa) ze służbąŚ .................................
......................................................................................................................................................
20. Uzasadnienie pkt 19: ..............................................................................................................
......................................................................................................................................................
21. Uwagi komisji lekarskiej: ......................................................................................................
......................................................................................................................................................

CZ Ć B
(dotyczy inwalidztwa)

a) orzeczenie pierwsze a) schorzenie podstawoweŚ ………………………………...
b) orzeczenie ponowne b) schorzenie współistniejąceŚ ……………………………..
I. Rozpoznanie:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
II. Wskazania:
1. Badany może wykonywać pracę zarobkowąŚ ..........................................................................
......................................................................................................................................................
2. Przeciwwskazane są praceŚ ......................................................................................................
......................................................................................................................................................
3

3. Badany wymaga: ......................................................................................................................
......................................................................................................................................................
III. Orzeczenie:
1. Badany jest zdolny / częściowo niezdolny / całkowicie niezdolny1) do pracy.
2. Badany wymaga / nie wymaga1) opieki innej osoby.
3. Zalicza się badanego do ........... grupy inwalidów.
4. Inwalidztwo pozostaje / nie pozostaje1) w związku ze służbą.
5. Inwalidztwo pozostaje w związku z wypadkiem/chorobą1) powstałą w związku ze
szczególnymi wła ciwo ciami lub warunkami służby.
6. Zalicza się badanego do ...... grupy inwalidów z tytułu schorzeń narządów ruchu /
wzroku1).
7. Inwalidztwo istnieje od: ...........................................................................................................
8. Inwalidztwo jest trwałe/czasowe1). Termin badania kontrolnego: ..........................................

Przed badaniem należy wykonaćŚ ...............................................................................................
......................................................................................................................................................
IV. Uzasadnienie
orzeczenia dotyczące stanu inwalidztwa .....................................................................................
......................................................................................................................................................

CZ Ć C
(dotyczy związku mierci ze służbą)
1. Przyczyna śmierci: …………………………...........................................................................
......................................................................................................................................................
2. mierć miała / nie miała1) związku ze służbą.
3. mierć była / nie była1) następstwem wypadku / choroby1) pozostającej w związku ze
szczególnymi warunkami lub wła ciwo ciami służbyŚ .......................................................
......................................................................................................................................................
4. mierć była / nie była1) następstwem wypadku / choroby1) z tytułu której przysługuje
wiadczenie odszkodowawcze.
5. Uzasadnienie związku mieci ze służbąŚ ……………………………………………………
4

......................................................................................................................................................
CZ Ć Ź
(dotyczy uszczerbku na zdrowiu)
1. Okre lenie stopnia uszkodzenia czynno ci naruszonego organu / narządu / układu1) łącznie
z towarzyszącymi powikłaniami: …………........................................................................
......................................................................................................................................................
2. Określenie procentowego stopnia uszczerbku na zdrowiuŚ…………………………………..
3. Stwierdzony uszczerbek na zdrowiu, powstały wskutek wypadku / choroby1) pozostaje / nie
pozostaje1) w związku ze służbą.
4. Uzasadnienie pkt 3Ś …………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................
CZ Ć E
(dotyczy urlopu zdrowotnego)
1. Żunkcjonariusz po wykorzystaniu 12 miesięcy zwolnienia od wykonywania obowiązków
służbowych z powodu choroby odzyskał / nie odzyskał1) zdolno ci do wykonywania
tych obowiązków.
2. Stan zdrowia funkcjonariusza rokuje poprawę w stopniu umożliwiającym dalsze pełnienie
służby, istnieje więc potrzeba udzielenia temu funkcjonariuszowi urlopu zdrowotnego
na okresŚ …………………………………………………………………………………..
CZ Ć Ż
Szczegółowe uzasadnienie orzeczenia2)Ś …..…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..

Członkowie KomisjiŚ Przewodniczący KomisjiŚ
1. ......................................... .....................................
2. .........................................
..........................
(data)

1) Niewłaściwe skreślić.
2) Należy wypełnić w przypadkach wskazanych w art. 34 ust. 5 ustawy z dnia … o komisjach lekarskich
podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (Dz. U. poz. …), o ile uzasadnienie nie zostało
wpisane w części A-D.
5

Załącznik nr 2
REJESTR ORZźCZź
KOMISJI LEKARSKICH MINISTźRSTWA SPRAW WźWN TRZNYCH
Rok ............ Rozpoczęto ................... Zakończono ...................

Nazwisko, imię
Okre lenie
Źata wst pienia
Data zwolnienia
Data i miejsce
Orzeczenie komisji
Orzeczenie komisji
Lp.
Data
oraz imiona
osoby
Stopień
do służby lub
ze służby lub z
Rozpoznanie
Uwagi
urodzenia
lekarskiej2)
lekarskiej o inwalidztwie3)
rodziców
badanej1)
zatrudnienia
pracy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12


























1) Należy wskazać, czy osoba badana jestŚ kandydatem do służby (oraz wskazać rodzaj służby), funkcjonariuszem (oraz wskazać rodzaj służby), kandydatem do pracy
(oraz wskazać komórkę organizacyjną), pracownikiem (oraz wskazać komórkę organizacyjną), osobą pomagającą służbom lub pracownikom wywiadu skarbowego,
strażakiem jednostek ochrony przeciwpożarowej, członkiem ochotniczej straży pożarnej, emerytem policyjnym, czy rencistą policyjnym.
2) Należy wpisać w szczególnościŚ stopień zdolności do służby, związek chorób i ułomności ze służbą.
3) Należy wpisaćŚ grupę inwalidztwa, czy inwalidztwo ma związek ze służbą, czy inwalidztwo jest trwałe, czy czasowe (na jaki okres).