Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw

(produktu) określonego jako bazowe, referencyjne i pozwoli na przedstawienie relacji
między poszczególnymi świadczeniami (produktami).
Natomiast określenie ceny świadczenia (produktu), czyli w szczególności określenie
ceny punktu, będzie odbywało się w drodze negocjacji, czyli w sposób przewidziany
obecnie w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych.
Przewiduje się, że przy Prezesie Agencji będzie działać Rada do spraw Taryfikacji
o charakterze doradczym, której skład zagwarantuje należytą reprezentację
podstawowych interesariuszy, czyli ministra właściwego do spraw zdrowia, płatnika
oraz świadczeniodawców. W związku z przepisami dotyczącymi kandydatów na
członków tej Rady, członków tej Rady oraz osób, które dla tej Rady przygotować będą
ekspertyzy i opinie, w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zunifikowano rozwiązania
dotyczące składania oświadczeń i deklaracji pod rygorem odpowiedzialności karnej –
również te dotyczące funkcjonującej Rady Przejrzystości.
Do zadań Agencji w zakresie taryfikacji należeć będzie określanie taryfy świadczeń
oraz przedstawianie propozycji dotyczących standardu rachunku kosztów świadczeń
zdrowotnych. Dane niezbędne do dokonania odpowiedniej wyceny świadczeń Agencja
będzie mogła otrzymywać od szerokiego kręgu podmiotów, w tym zobowiązanych do
finansowania świadczeń ze środków publicznych oraz od świadczeniodawców.
W przypadku świadczeniodawców przewidziana została również możliwość
umownego, w tym odpłatnego, nabycia przez Agencję danych, pod warunkiem
zapewnienia przez świadczeniodawcę odpowiedniej jakości tych danych,
a w szczególności stosowanie standardu rachunku kosztów zalecanego przez ministra
właściwego do spraw zdrowia. Umowy te podlegały będą regulacjom prawa cywilnego,
ich właściwa realizacja egzekwowana będzie w oparciu o instrumenty tam określone,
m.in. przez możliwość zastrzeżenia kar umownych.
Standard rachunku kosztów zostanie określony w formie rozporządzenia ministra
właściwego do spraw zdrowia, z tym że obowiązek jego stosowania będą mieli
świadczeniodawcy, którzy będą chcieli zawrzeć umowę o przekazywanie danych
z Agencją. Przygotowanie standardu rachunku kosztów ma za zadanie ujednolicenie
sposobu identyfikowania, gromadzenia, przetwarzania, prezentowania i interpretowania
36

informacji o kosztach świadczeń opieki zdrowotnej. Pomimo braku obowiązku
stosowania rachunku kosztów przez wszystkich świadczeniodawców, wdrożenie
zalecanego standardu będzie premiowane możliwością zawarcia umowy z Agencją, co
z kolei będzie dodatkowo punktowane w procesie rankingowania ofert.
Proponuje się przyjęcie sposobu finansowania Agencji w zakresie taryfikacji świadczeń
z odpisu na taryfikację przekazywanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia, co powinno
zapewnić sprawne i fachowe wykonywanie nowych zadań Agencji. Ponadto
zaproponowany sposób finansowania, biorąc pod uwagę obecną sytuację w zakresie
finansów publicznych, jest praktycznie jedynym możliwym do wdrożenia w obecnych
warunkach budżetu państwa. Przy wyborze sposobu finansowania wzięto pod uwagę
również to, iż Agencja przejęłaby znaczną część zadań przypisanych obecnie ustawowo
płatnikowi świadczeń w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Ustalenie taryfy świadczeń jest niezbędnym elementem dotyczącym procesu
kontraktowania i rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonym,
co uzasadnia jej finansowanie z odpisu pochodzącego ze składek na ubezpieczenie
zdrowotne. Proponuje się, aby źródłem finansowania był odpis na taryfikację świadczeń
przekazywany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, liczony jako procent jego
planowanych przychodów ze składek. Proponowany poziom przychodów Agencji na
finansowanie nowego zadania odzwierciedla szacowane dodatkowe koszty
funkcjonowania tej instytucji, a także koszty pozyskiwania danych od wybranej grupy
świadczeniodawców, na podstawie zawieranych umów.
Planuje się, iż większa część z tych środków będzie w konsekwencji przychodem tych
świadczeniodawców, którzy wezmą udział w procesie wyceny kosztów świadczeń
opieki zdrowotnej. W przypadku niewykorzystania części środków pochodzących
z odpisu na taryfikację świadczeń, odpowiednio zostanie zmniejszony ten odpis w roku
następnym. Z powyższego wynika, iż Agencja w zakresie kosztów związanych
z taryfikacją świadczeń nie będzie korzystała ze środków budżetu państwa.
W obowiązującym modelu na płatnika – obok funkcji immanentnych dla tej instytucji,
do jakich wypada zaliczyć kontraktowanie i rozliczanie świadczeń zdrowotnych oraz
kontrolę należytego wywiązywania się ze swoich zobowiązań przez
świadczeniodawców – spoczywa również w znacznym, a może decydującym, stopniu
rola regulatora systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Rola ta skoncentrowana jest
37

całkowicie w centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, a ściślej w osobie Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia.
Niezależnie od swoich i tak nadmiernie rozbudowanych kompetencji regulacyjnych,
przyznanych mu na gruncie obowiązującego prawa, Prezes Narodowego Funduszu
Zdrowia (na przestrzeni całego okresu funkcjonowania obecnego modelu) przejawia
tendencję do wkraczania również w materię zastrzeżoną dla Ministra Zdrowia.
W szczególności obrazują to działania naruszające wyłączne uprawnienia Ministra jako
podmiotu odpowiedzialnego za kształtowanie koszyka świadczeń zdrowotnych, przez
określanie warunków kontraktowania świadczeń w sposób kolidujący
z postanowieniami rozporządzeń wydawanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych w zakresie, w jakim określają one warunki realizacji świadczeń
gwarantowanych.
W związku z powyższym proponuje się dodanie w ustawie wyraźnego zastrzeżenia, że
określane przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia warunki nie mogą dotyczyć
warunków określonych w rozporządzeniach wydawanych na podstawie art. 31d ustawy
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych.
2. Zmiany dotyczące finansowania świadczeń wysokospecjalistycznych
Projekt ustawy ma na celu wprowadzenie nowego trybu postępowania i rozliczania
w sprawie zawarcia umów na świadczenia wysokospecjalistyczne. Świadczenia
wysokospecjalistyczne pozostaną finansowane przez ministra właściwego do spraw
zdrowia, natomiast ich kontraktowaniem i rozliczaniem będzie zajmować się Narodowy
Fundusz Zdrowia. Finansowanie świadczeń wysokospecjalistycznych będzie w związku
z powyższym stanowiło zadanie Narodowego Funduszu Zdrowia, z zastrzeżeniem
jednak, iż dotychczasowe środki finansowe przeznaczane na ten cel zostaną przekazane
w formie dotacji z budżetu państwa do Narodowego Funduszu Zdrowia.
Świadczeniami wysokospecjalistycznymi są świadczenia opieki zdrowotnej lub
procedury medyczne spełniające łącznie następujące kryteria:
1) udzielenie świadczenia wymaga wysokiego poziomu zaawansowania technicznego
świadczeniodawcy i zaawansowanych umiejętności osób udzielających świadczeń;
38

2) koszt jednostkowy świadczenia jest wysoki;
Na gruncie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych, publicznym płatnikiem, odpowiedzialnym za
zabezpieczenie świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzającym procedury
konkursowe i rozliczającym świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków
publicznych, jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Przeniesienie prowadzenia
postępowania i rozliczania umów na świadczenia wysokospecjalistyczne do
Narodowego Funduszu Zdrowia uzasadnione jest tym, że ma on doświadczenie
w zawieraniu umów ze świadczeniodawcami i kontroli realizacji świadczeń,
a połączenie strumieni finansowania powinno zapobiegać ewentualnemu podwójnemu
ich finansowaniu. Powyższy tryb finansowania będzie miał zastosowanie do umów
zawieranych od dnia 1 stycznia 2015 r. Wprowadzony został jednak przepis
przejściowy, który przewiduje, iż umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych zawarte na okres poprzedzający dzień
1 stycznia 2015 r. będą wykonywane i rozliczane na dotychczasowych zasadach. To
samo dotyczy postępowań w sprawie zawarcia tych umów.
Narodowy Fundusz Zdrowia zostanie zobowiązany do przedsięwzięcia wszelkich
czynności mających na celu zawarcie z dniem 1 stycznia 2015 r. umów na realizację
świadczeń wysokospecjalistycznych.
3. Zmiany dotyczące procedury rozpatrywania zażaleń na decyzję dyrektora oddziału
wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące realizacji umowy
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Obecnie przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (art. 160 i art. 161) przyznają
świadczeniodawcom, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
możliwość złożenia do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zażalenia na czynności
dyrektora wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące
realizacji umowy, a w dalszej kolejności, w przypadku jego nieuwzględnienia,
możliwość złożenia wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy. Zażalenie to wszczyna
specyficzny rodzaj postępowania reklamacyjnego w ramach umowy cywilnoprawnej,
który ma na celu polubowne rozstrzygniecie sporu powstałego na gruncie jej realizacji.
39

Podkreślić należy, iż zażalenie jest składane za pośrednictwem dyrektora oddziału
wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który przed przekazaniem może
dokonać jego analizy i dokonać ewentualnej zmiany podjętej decyzji w ramach
autokontroli. W konsekwencji zasadność zażalenia jest sprawdzana aż trzykrotnie, przy
czym dwukrotnie na poziomie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
Znaczna liczba zażaleń składanych na czynności dyrektorów oddziałów wojewódzkich
Narodowego Funduszu Zdrowia, przy jednocześnie tak bardzo rozbudowanej
procedurze reklamacyjnej i ograniczonych zasobach kadrowych centrali Funduszu,
które nie mogą zostać zwiększone ze względu na ograniczenia finansowe, skutkuje
obiektywnym brakiem możliwości ich terminowego rozpatrzenia, co w dalszej
kolejności czyni przyjęty mechanizm polubownego rozstrzygania sporów wynikających
z umowy iluzorycznym.
Proponuje się zatem ograniczenie tak rozbudowanej procedury jedynie do możliwości
weryfikacji prawidłowości decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego
Funduszu Zdrowia przez możliwość złożenia zażalenia do Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia, co skutkować powinno stworzeniem efektywnej procedury
polubownego rozstrzygania sporów wynikłych na tle realizacji umowy.
4. Zmiana dotycząca udostępniania organom egzekucyjnym oraz komornikom
sądowym danych i informacji, którymi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia
W obecnym stanie prawnym komornicy sądowi, kierując zarówno do Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), jak i do organów podatkowych wnioski o przekazanie
danych i informacji w zakresie niezbędnym do prowadzenia postępowania
egzekucyjnego, są obowiązani do wnoszenia opłat za ich udostępnienie. Opłat takich
nie są obowiązani wnosić natomiast w przypadku zwrócenia się z wnioskiem do
Narodowego Funduszu Zdrowia. Wniosków do poszczególnych oddziałów
wojewódzkich wpływa znacząca liczba (nawet ponad 1000), co jest po części efektem
braku wskazanej opłaty. Trzeba zauważyć, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1376,
z późn. zm.) organy wymienione w art. 2 ust. 5 tej ustawy są obowiązane do udzielenia
informacji w terminie 7 dni od dnia otrzymania żądania w oparciu o dane przekazane
przez komornika, co skutkuje znacznym obciążeniem pracą oddziałów wojewódzkich
Narodowego Funduszu Zdrowia, do których wpływają także wnioski z sądów,
40