Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Prawo geologiczne i górnicze oraz niektórych innych ustaw

– 52 – 
Załączniki  
do rozporządzenia 
Ministra Środowiska 
z dnia ... (poz. ...) 
Załącznik nr 1 
 
WZÓR 
 
KARTA  INFORMACYJNA 
DOKUMENTACJI  HYDROGEOLOGICZNEJ 
USTALAJĄCEJ  ZASOBY  DYSPOZYCYJNE  WÓD  PODZIEMNYCH  
OBSZARU BILANSOWEGO 
 
Tytuł dokumentacji: …………………………………………………………………………………….. 
Wykonawca prac geologicznych:………………………… ………….............................................. 
Zamawiający:................................................................................................................................ 
Okres realizacji prac: ................................. 
Województwo: ........................................... 
Powiat: …………………………………….. 
Zlewnia rzeki: ............................................ 
Region wodny: ........................................... 
Regionalny zarząd gospodarki wodnej (siedziba): ……….......................... 
 
Stratygrafia pięter wodonośnych objętych ustalaniem zasobów:  .............................. 
Rozpoznanie zasobów wg stanu na  ...................................... 
       (miesiąc, rok) 
 
Zasoby 
Zasoby 
Powierzchnia obszaru 
Typ chemiczny wody, 
 odnawialne*) 
dyspozycyjne*) 
bilansowego*)  
mineralizacja*) 
.................................... 
............. tys. m3/d 
........... tys. m3/d 
......................  km2 
..................... mg/l 
 
w tym w jednostkach bilansowych*):  
 
Zasoby 
Zasoby 
W tym aktualny 
Stratygrafia poziomów 
Jednostka bilansowa 
odnawialne 
dyspozycyjne 
pobór  
wodonośnych 
Pow. 
poziom 
poziom 
Nr 
Nazwa 
(m3/d) 
(m3/d) 
(m3/d) 
(km2) 
główny 
podrzędny 
1 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
Razem:  ........... 
.............. 
.............. 
.............. 
 
 
sporządzający dokumentację: 
 
..................................................... 
(podpis z podaniem imienia i nazwiska 
oraz nr kwalifikacji geologicznych  
albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii  
albo podpis osoby świadczącej usługi transgraniczne w dziedzinie geologii)  
 
..............., ................... 
Miejscowość, data 
 
*)  w przypadku  współwystępowania  wód podziemnych oraz solanek,  wód leczniczych i termalnych podaje się 
zasoby dla każdego typu wód. 
– 53 – 
Załącznik nr 2 
WZÓR 
 
KARTA  INFORMACYJNA 
DOKUMENTACJI  HYDROGEOLOGICZNEJ 
USTALAJĄCEJ  ZASOBY  EKSPLOATACYJNE   
UJĘCIA WÓD  PODZIEMNYCH   
 
Tytuł dokumentacji: ……………………………………………………………………………………. 
Podstawa wykonania prac (nr decyzji):....................................................................................... 
Wykonawca prac geologicznych: ............................................................................................... 
Zamawiający: ............................................................................................................................. 
Okres realizacji prac: ...................................... 
Miejscowość: .................................................. 
Gmina: ............................................................ 
Powiat: ............................................................ 
Województwo: ................................................. 
Zlewnia rzeki (do IV rzędu): ............................ 
Region wodny: ................................................ 
Regionalny zarząd gospodarki wodnej (siedziba):  .............................. 
Zbiornik wód podziemnych (porowy/szczelinowy, odkryty/zakryty): .............................   
 
Arkusz mapy 1:50 000: ............................. 
Położenia ujęcia w państwowym układzie współrzędnych*):x = ..................., y = .................... 
Układ odniesienia: ………………………………..  
Rzędna ujęcia**): …………….……………m n.p.m. 
 
Stratygrafia pięter wodonośnych objętych ustalaniem zasobów:  ............................. 
Zasoby eksploatacyjne ustalone wg stanu rozpoznania hydrodynamicznego na ............... 
        
(miesiąc, rok) 
 
 
Zasoby eksploatacyjne ujęcia 
Depresja zwierciadła wody w ujęciu***) 
Q
w warstwie wodonośnej
e  = .................... m3/h 
 
w otworach 
Liczba otworów: ................... 
sw = .................. m 
sc = .................. m 
Klasa jakości wody: ................., typ chemiczny: .................., mineralizacja: ................. mg/l. 
Obszar zasobowy o powierzchni ........ km2 
określony w granicach przedstawionych w załączniku nr .......... 
 
 
 
sporządzający dokumentację: 
 
..................................................... 
(podpis z podaniem imienia i nazwiska 
oraz nr kwalifikacji geologicznych  
albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii  
albo podpis osoby świadczącej usługi transgraniczne w dziedzinie geologii)  
 
 
 
..............., ................... 
Miejscowość, data 
 
*)     w przypadku ujęć wielootworowych podaje się współrzędne każdego otworu ujęcia,  
**)   w przypadku ujęć wielootworowych podaje się rzędną każdego otworu ujęcia, 
***)  w przypadku ujęć wielootworowych podaje się zakres zmienności depresji. 
 
– 54 – 
Załącznik nr 3 
WZÓR 
 
KARTA  INFORMACYJNA 
DOKUMENTACJI  HYDROGEOLOGICZNEJ 
USTALAJĄCEJ  ZASOBY  EKSPLOATACYJNE  ŹRÓDŁA  NATURALNEGO 
 
 
Tytuł dokumentacji: ……………………………………………………………………………………. 
Wykonawca prac geologicznych: ................................................................................................ 
Zamawiający: .............................................................................................................................. 
Okres realizacji prac: ...................................... 
Miejscowość: .................................................. 
Gmina: ............................................................ 
Powiat: ............................................................ 
Województwo: ................................................ 
Zlewnia rzeki (do IV rzędu): .......................... 
 
Region wodny: ................................................    
Regionalny zarząd gospodarki wodnej (siedziba):  .............................. 
 
Arkusz mapy 1:50 000: ............................. 
Położenia ujęcia w państwowym układzie współrzędnych: x = ..................., y = .................... 
Układ odniesienia: ………………………………..  
Rzędna źródła: ……………..……………m n.p.m. 
 
Zasoby eksploatacyjne ustalone wg stanu rozpoznania hydrodynamicznego na..................   
   (miesiąc, rok) 
 
 
Wydajność źródła
Wskaźnik zmienności 
 
jednorocznej lub wieloletniej 
 
 
Qe = .................... m3/h 
............................................... 
 
Klasa jakości wody ............................. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
sporządzający dokumentację: 
 
..................................................... 
(podpis z podaniem imienia i nazwiska 
oraz nr kwalifikacji geologicznych  
albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii  
albo podpis osoby świadczącej usługi transgraniczne w dziedzinie geologii)  
 
 
..............., ................... 
Miejscowość, data 
 
– 55 – 
Załącznik nr 4 
WZÓR 
 
KARTA  INFORMACYJNA 
DOKUMENTACJI  HYDROGEOLOGICZNEJ 
USTALAJĄCEJ ZASOBY EKSPLOATACYJNE UJĘCIA WÓD LECZNICZYCH 
LUB SOLANEK 
 
Tytuł dokumentacji: ……………………………………………………………………………………. 
Podstawa wykonania prac (nr decyzji): ....................................................................................... 
Wykonawca prac geologicznych: ................................................................................................ 
Zamawiający: .............................................................................................................................. 
Okres realizacji prac: ...................................... 
Miejscowość: .................................................. 
Gmina: ............................................................ 
Powiat: ............................................................ 
Województwo: ................................................ 
Zlewnia rzeki (do IV rzędu): .......................... 
 
Arkusz mapy 1:50 000: ............................. 
Położenia ujęcia w państwowym układzie współrzędnych*):x = ..................., y = .................... 
Układ odniesienia: ………………………………..  
Rzędna ujęcia**): ……………...……………m n.p.m. 
Nazwa złoża: .......................................................... 
Stratygrafia pięter wodonośnych objętych ustalaniem zasobów:  ............................. 
Zasoby eksploatacyjne ustalone wg stanu rozpoznania hydrodynamicznego na  .............. 
        
(miesiąc, rok) 
 
Rzędna 
Depresja 
Typ chemiczny 
Nr (nazwa) 
eksploatacyjna 
wody, 
Zasoby eksploatacyjne 
dynamicznego 
otworu lub 
zwierciadła 
mineralizacja, 
źródła***
otworu lub źródła***)
zwierciadła wody w 
)
 
 
wody w 
wykładnik 
otworze***) 
otworze***) 
gazowy***) 
............................ 
1  
Q = ..... m3/h = ..... m3/d 
H = ......... m n.p.m. 
................. m 
.................... mg/l 
............ dm 3
n /dm3 
Zasoby 
eksploatacyjne 
Q = ....... m3/h = ........ m3/d 
ujęcia 
Obszar zasobowy o powierzchni   ............ km2 
określony w granicach przedstawionych na załączniku nr .......... 
Proponowany obszar górniczy o powierzchni ….... km2  oraz teren górniczy o powierzchni ....... km2, określone 
w granicach przedstawionych w załączniku nr .......... 
 
sporządzający dokumentację: 
 
..................................................... 
(podpis z podaniem imienia i nazwiska 
oraz nr kwalifikacji geologicznych  
albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii  
albo podpis osoby świadczącej usługi transgraniczne w dziedzinie geologii)  
 
..............., ................... 
Miejscowość, data 
*)    w przypadku ujęć składających się z kilku otworów lub źródeł podaje się współrzędne każdego z nich,  
**)   w przypadku ujęć składających się z kilku otworów lub źródeł podaje się rzędną każdego z nich, 
***)    w  przypadku  ujęć  składających  się  z  kilku  otworów  lub  źródeł  podaje  się  wszystkie  dane  dla  każdego 
otworu lub źródła oddzielnie. 
– 56 – 
Załącznik nr 5 
WZÓR 
 
KARTA  INFORMACYJNA 
DOKUMENTACJI  HYDROGEOLOGICZNEJ 
USTALAJĄCEJ  ZASOBY  EKSPLOATACYJNE  UJĘCIA  WÓD  TERMALNYCH 
 
Tytuł dokumentacji: ……………………………………………………………………………………. 
Podstawa wykonania prac (nr decyzji): ....................................................................................... 
Wykonawca prac geologicznych: ................................................................................................ 
Zamawiający: .............................................................................................................................. 
Okres realizacji prac: ...................................... 
Miejscowość: .................................................. 
Gmina: ............................................................ 
Powiat: ............................................................ 
Województwo: ................................................ 
Zlewnia rzeki (do IV rzędu): .......................... 
 
 
 
 
 
Arkusz mapy 1:50 000: ............................. 
Położenia ujęcia w państwowym układzie współrzędnych*):x = ..................., y = .................... 
Układ odniesienia: ………………………………..  
Rzędna ujęcia**): …………….……………m n.p.m. 
Nazwa złoża: .......................................................... 
Stratygrafia pięter wodonośnych objętych ustalaniem zasobów:  ............................. 
Zasoby eksploatacyjne ustalone wg stanu rozpoznania hydrodynamicznego na ................. 
              (miesiąc, rok) 
Dynamiczne  
Temperatura wody 
Statyczne 
zwierciadło wody  Typ chemiczny 
Zasoby 
na wypływie dla 
zwierciadło 
w wygrzanym 
wody, 
Nr (nazwa) 
eksploatacyjne 
określonej 
wody 
otworze 
mineralizacja, 
otworu***) 
otworu***) 
wydajności 
w wygrzanym 
dla określonej 
wykładnik 
otworu***) 
otworze***) 
wydajności 
gazowy***) 
otworu***) 
......................... 
t = ............ ....  oC 
h = ..... m n.p.m. 
1  
Q = ........ m3/h 
h =..... m n.p.m. 
................ mg/l 
Q = ............. m3/h 
Q = ........... m3/h 
........ dm 3
n /dm3 
Zasoby 
eksploatacyjne 
Q = ........... m3/h 
ujęcia 
Obszar zasobowy o powierzchni   ............ km2 
określony w granicach przedstawionych na załączniku nr .......... 
Proponowany obszar górniczy o powierzchni   ......... km2  oraz teren górniczy o powierzchni   ......... km2, określone w 
granicach przedstawionych na załączniku nr .......... 
 
sporządzający dokumentację: 
 
..................................................... 
(podpis z podaniem imienia i nazwiska 
oraz nr kwalifikacji geologicznych  
albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii  
albo podpis osoby świadczącej usługi transgraniczne w dziedzinie geologii)  
 
..............., ................... 
Miejscowość, data 
 
*)    w przypadku ujęć wielootworowych podaje się współrzędne każdego otworu ujęcia,  
**)   w przypadku ujęć wielootworowych podaje się rzędną każdego otworu ujęcia, 
***)  w przypadku ujęć wielootworowych podaje się wszystkie dane dla każdego otworu oddzielnie.