Rządowy projekt ustawy o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

– 29 – 
 
SĘDZIA SĄDU OKRĘGOWEGO 
 
W WARSZAWIE 
...................................... 
(podpis i pieczątka imienna) 
Wykonano w 3 egz. 
Egz. nr 1 - Sąd Okręgowy w Warszawie 
Egz. nr 2 - Prokurator Generalny 
Egz. nr 3 - ABW 
Sporządził: ................................................. 
Wykonał: .............................................. 
numer strony/liczba stron 
*)Niepotrzebne skreślić 
........................................................ 
(klauzula tajności po wypełnieniu) 
 
 
 
– 30 – 
 
ZAŁĄCZNIK Nr 5 
WZÓR FORMULARZA NOTATKI URZĘDOWEJ Z 
PRZEPROWADZONEJ KONTROLI OPERACYJNEJ 
............................................... 
(klauzula tajności po wypełnieniu 
......................................... 
(sygnatura literowo-cyfrowa) 
......................................... 
......................................... 
(pieczątka nagłówkowa ABW) 
(miejscowość, data) 
Egz. nr ......... 
PROKURATOR GENERALNY 
NOTATKA URZĘDOWA 
Z PRZEPROWADZONEJ KONTROLI OPERACYJNEJ 
Na podstawie art. …  ust.  ….  ustawy z dnia …..  o Agencji 
Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. …..), w związku z: 
–  postanowieniem Sądu Okręgowego w Warszawie wydanym  w trybie 
art.  ….  ust. ........ ustawy z dnia …..  o  Agencji  Bezpieczeństwa 
Wewnętrznego (Dz. U. …. ), na wniosek numer ................................. 
Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*), 
–  zarządzeniem  nr  .........................  Szefa  Agencji  Bezpieczeństwa 
Wewnętrznego wydanym w trybie art. …. ust. … ustawy z dnia ….  o 
Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. …...)*), 
informuję o: 
–  przebiegu kontroli operacyjnej*), 
–  wynikach kontroli operacyjnej po jej zakończeniu*) 
prowadzonej w sprawie 
....................................................................................................................
................................................. 
(numer sprawy i jej kryptonim, jeżeli został jej nadany) 
w związku z przestępstwem wymienionym w art. 3 ust. 2 pkt … ustawy z 
dnia  ……  o Agencji  Bezpieczeństwa  Wewnętrznego  (Dz.  U.  ….) i 
określonym w art. .............................................................................. 
wobec 
....................................................................................................................
............................................................................ 
(dane osoby lub inne dane pozwalające na jednoznaczne określenie 
podmiotu lub przedmiotu, wobec którego stosowana była kontrola 
operacyjna) 
– 31 – 
 
1.  Kontrolę 
operacyjną 
rozpoczęto 
................................................................................... 
2.  Kontrolę 
operacyjną 
zakończono 
................................................................................. 
3.  W wyniku kontroli operacyjnej: 
–  uzyskano dowody pozwalające  na  wszczęcie  postępowania 
karnego / mające znaczenie dla toczącego się 
postępowania karnego*), 
–  nie uzyskano dowodów pozwalających na wszczęcie postępowania 
karnego / mających znaczenie dla 
toczącego się postępowania karnego*), 
–  uzyskano  materiały  istotne  dla  bezpieczeństwa  państwa  /  nie 
uzyskano materiałów istotnych dla 
bezpieczeństwa państwa*). 
numer strony/liczba stron 
*) Niepotrzebne skreślić 
................................................ 
(klauzula tajności po wypełnieniu) 
............................................... 
(klauzula tajności po wypełnieniu 
......................................... 
(sygnatura literowo-cyfrowa) 
Egz. nr ......... 
4. Dodatkowe informacje o przebiegu / wynikach*) kontroli operacyjnej: 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
– 32 – 
 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
....................................................................................................................
........................................................................................ 
 
 
 
 
KIEROWNIK  
 
 
 
 
 
SZEF 
JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ ABW  
AGENCJI 
BEZPIECZEŃSTWA 
 
 
 
 
 
 
 
 
WEWNĘTRZNEGO 
.............................................                     
............................................... 
(podpis, pieczątka imienna)   
 
(podpis, pieczątka 
imienna) 
Wykonano w 2 egz. 
Egz. nr 1 ......................................... 
Egz. nr 2 ......................................... 
Sporządził: ..................................... 
Wykonał: ........................................ 
numer strony/liczba stron 
*) Niepotrzebne skreślić 
................................................... 
(klauzula tajności po wypełnieniu) 
 
 
 
– 33 – 
 
ZAŁĄCZNIK Nr 6 
WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW 
............................................... 
(klauzula tajności po wypełnieniu 
......................................... 
(sygnatura literowo-cyfrowa) 
......................................... 
......................................... 
(pieczątka nagłówkowa ABW) 
(miejscowość, data) 
Egz. nr ......... 
PROTOKÓŁ ZNISZCZENIA MATERIAŁÓW 
Komisja 
powołana 
na 
podstawie 
zarządzenia 
nr 
............................................. Szefa Agencji Bezpieczeństwa 
Wewnętrznego z dnia .................................................... w składzie: 
1.
 
..................................................................................................
........................................................................................... 
2.
 
..................................................................................................
........................................................................................... 
3.
 
..................................................................................................
........................................................................................... 
(imiona, nazwiska, stanowiska służbowe członków komisji) 
dokonała w dniu ................................. zniszczenia materiałów / usunięcia 
zapisów informacji*) uzyskanych 
w  wyniku  stosowania  środków  technicznych  /  kontroli  korespondencji  / 
kontroli zawartości przesyłek*) zgodnie 
z 
wnioskiem 
/ 
zarządzeniem 
nr 
..................................................................... wydanym w trybie art. …. 
ust. ......... 
ustawy z dnia ….. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego. 
Wykaz zniszczonych materiałów: 
.................................................................................................................... 
.................................................................................................................... 
.................................................................................................................... 
.................................................................................................................... 
....................................................................................................................