Rządowy projekt ustawy o Agencji Wywiadu

– 3 – 
 
 
ZAŁĄCZNIK 
DO ROZPORZĄDZENIA  
PREZESA RADY MINISTRÓW 
z dnia ... (poz. ...) 
WZÓR 
....................................................................... 
 
 
 
.................................. 
 (stopień, nazwisko i imię funkcjonariusza)   
 
 
(miejscowość, data) 
 
......................................................... 
(jednostka organizacyjna, telefon) 
WNIOSEK  
O WYPŁATĘ DOPŁATY DO WYPOCZYNKU 
I. 
1.  Proszę  o  wypłacenie  dopłaty  do  wypoczynku  przysługującej  w  roku  .........  na  następujące 
osoby: 
 
Lp. 
 Nazwisko i imię 
 Stopień 
 Data 
 Nazwa i nr szkoły, 
 
 
pokrewieństwa  
urodzenia 
uczelni  
 
dziecka 
(rok studiów) 
 
 
1 
 
 wnioskodawca 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.  Oświadczam,  że  w  związku  z  pełnieniem  służby  nabyłem/am  w  bieżącym  roku 
kalendarzowym prawo do urlopu wypoczynkowego w wymiarze ........... dni roboczych, z czego 
wykorzystałem/am .............. dni roboczych. 
Wykorzystanie urlopu planuję w okresie od .......................... do .............................. 
Na niżej wymienione osoby dokonano przedpłaty na ..................................................................... 
(określić formę wypoczynku) 
(dowód przedpłaty w załączeniu). 
– 4 – 
 
 
3.  Zobowiązuję  się  powiadomić  o  każdej  zmianie  mającej  wpływ  na  ustalenie  dopłaty  do 
wypoczynku. 
.................................   
 
 
 
……………........................ 
(pieczątka i podpis przełożonego)   
 
 
(podpis funkcjonariusza) 
 
POUCZENIE 
Dopłata  do  wypoczynku  przysługuje  funkcjonariuszowi,  jego  małżonkowi  oraz  dzieciom 
własnym, dzieciom małżonka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyjętym na wychowanie, 
które: 
  1)  nie przekroczyły 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 24 lat albo 25 lat, jeżeli 
odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni 
rok studiów, albo 
  2)  stały  się  całkowicie  niezdolne  do  pracy  lub  niezdolne  do  samodzielnej  egzystencji  przed 
osiągnięciem  wieku  określonego  w  pkt  1  (art.  81  ustawy  z  dnia  …………….  o  Agencji 
Wywiadu). 
 
II. 
OBLICZANIE NALEŻNOŚCI 
 Kwota dopłaty do wypoczynku   Liczba osób, którym przysługuje 
 Łączna kwota 
przysługująca na 1 uprawnioną 
dopłata do wypoczynku, w tym: 
dopłaty do 
osobę 
 
wypoczynku 
 
 
 
 objętych 
 
 
 
podatkiem 
 
 
 
 
 zwolnionych z 
 
 
 
podatku *) 
 
 
 
 
OGÓŁEM 
 
 
 
 
 
 
 
Słownie: ..................................................................................................................... 
............................. 
 
 
 
................................ 
(data i podpis naliczającego)  
 
(zatwierdził, data, podpis, pieczęć) 
III. 
NALICZENIE PODATKU 
 
Kwota dopłaty do wypoczynku 
 Kwota podatku 
 Kwota należna do wypłaty 
– 5 – 
 
 
 
 
objęta podatkiem 
 
 
 
 
 
 
 
zwolniona z podatku *)   
 
 
 
 
 
 
 
 
RAZEM   
 
 
   
 
Słownie do wypłaty zł ........................................................................................................ 
Należność odnotowano w karcie podatkowej. 
............................. 
 
 
 
................................................ 
(data i podpis naliczającego)  
 
(zatwierdził do wypłaty, data, podpis, pieczęć) 
IV. 
POKWITOWANIE ODBIORU 
Kwotę zł ........................ (słownie zł ...............................................................................) 
otrzymałem/am dnia ............................................ 
Wypłacił: 
……..................... 
 
 
 
...................................... 
(podpis kasjera) 
 
 
 
(data i podpis odbierającego wypłatę) 
_________________________ 
*) Zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt 78 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób 
fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, ze zmianami ogłoszonymi w Dz. U. z 2012 r. poz. 362, 
poz. 440, poz. 596, poz. 769, poz. 1278, poz. 1342, poz. 1448, poz. 1529 i poz. 1540). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
– 6 – 
 
UZASADNIENIE 
Projekt  przedmiotowego  rozporządzenia  stanowi  wykonanie  upoważnienia  ustawowego 
zawartego w art. 87 ust. 4 ustawie z dnia … o Agencji Wywiadu.  
Projekt  rozporządzenia  określa  tryb  postępowania  w  sprawie  wypłacania  dopłaty  do 
wypoczynku, terminy jej wypłacania, podmioty właściwe w tych sprawach oraz wzór wniosku 
o wypłatę dopłaty do wypoczynku. 
Przedmiotowy  projekt  rozporządzenia  nie  podlega  notyfikacji  zgodnie  z  trybem 
przewidzianym w przepisach dot. sposobu funkcjonowania krajowego systemu notyfikacji norm 
i aktów prawnych, ponieważ nie zawiera przepisów technicznych. 
Projekt rozporządzenia podlega udostępnieniu na stronie Biuletynu  Informacji Publicznej, 
zgodnie z art. 5 ustawy z dnia 7 lipca 2005 roku o  działalności  lobbingowej  w  procesie 
stanowienia prawa (Dz. U. Nr 169, poz. 1414, z późn. zm.). Ponadto zgodnie z § 52 uchwały 
nr 190 Rady Ministrów z dnia 29 października 2013 r. Regulamin pracy Rady Ministrów (M.P. 
poz. 979) projekt podlega udostępnieniu na stronie internetowej Rządowego Centrum Legislacji 
w zakładce Rządowy Proces Legislacyjny. Przedmiot projektowanego rozporządzenia pozostaje 
poza zakresem prawa Unii Europejskiej. 
 
 
– 7 – 
 
OCENA SKUTKÓW REGULACJI (OSR) 
1.  Wskazanie podmiotów, na które oddziałuje akt normatywny 
Przedmiotowy  projekt  rozporządzenia  był  konsultowany  z  zainteresowanymi  jednostkami 
organizacyjnymi  AW.  Rozwiązania  prawne  przyjęte  w  projekcie  rozporządzenia  dotyczą 
wyłącznie funkcjonariuszy AW. 
2.  Wyniki przeprowadzonych konsultacji i społecznych 
Wąski zakres podmiotowy rozporządzenia oraz brak szerszych skutków społecznych, jakie 
może wywołać wejście w życie omawianej regulacji, spowodował odstąpienie od poddawania go 
konsultacjom społecznym. 
3.  Wpływ aktu normatywnego w szczególności na sektor finansów publicznych, w tym 
na budżet państwa i budżety jednostek samorządu terytorialnego 
Przedmiotowy projekt nie będzie miał wpływu na sektor finansów publicznych, w tym na 
budżet państwa i budżety jednostek samorządu terytorialnego. 
4.  Wpływ  aktu  normatywnego  na  rynek  pracy,  konkurencyjność  gospodarki 
i przedsiębiorczość, w tym na funkcjonowanie przedsiębiorstw, sytuację i rozwój regionalny 
Przedmiotowy projekt nie wywoła skutków społecznych, w szczególności mających wpływ 
na rynek pracy, konkurencyjność  gospodarki  i  przedsiębiorczość,  w  tym  na  funkcjonowanie 
przedsiębiorstw, oraz sytuację i rozwój regionalny. 
5. Wskazanie źródeł finansowania 
Wejście w życie rozporządzenia nie spowoduje skutków finansowych dla budżetu państwa, 
w tym budżetu AW. 
 
 
 
 
 
15-03-dg