eGospodarka.pl
eGospodarka.pl poleca

eGospodarka.plPrawoAkty prawneProjekty ustawRządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

projekt mający na celu wykonanie prawa Unii Europejskiej

  • Kadencja sejmu: 7
  • Nr druku: 1526
  • Data wpłynięcia: 2013-07-03
  • Uchwalenie: Projekt uchwalony
  • tytuł: Ustawa o cudzoziemcach
  • data uchwalenia: 2013-12-12
  • adres publikacyjny: Dz.U. poz. 1650

1526-cz-II

Załączniki
do rozporządzenia
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
z dnia ... (poz. ...)
Załącznik nr 1
WZÓR
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁY
..............................................................................................
.....................................................................





/

/


(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
(stamp of the authority receiving the application) / (cachet de


jour
l’autorité qui reçoit la demande)

(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of submission of the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem


zamieszczonym na stronie 10

Prior to filing in the application please read the instruction with the notes on page 10

Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 10


Fotografia
Wniosek wypełnia się w języku polskim
Photo / Photo
The application should be filled in Polish language
(35 x 45 mm)
La demande doit être remplie en langue polonaise





WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁY
APPLICATION FOR THE PERMANENT RESIDENCE PERMIT


APPLICATION POUR PERMIS DE RÉSIDENCE PERMANENTE



Do / to / à ..................................................................................................................................
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)
(name of the authority the application is submitted) / (dénomination de l’autorité où la demande est déposée)

A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES
DE L’ÉTRANGER
wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko / Surname / Nom:



















































































2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /




















Noms précédents:




















3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de




















famille:




















4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom




















(prénoms):






























































5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:









































6. Imię matki / Mother’s name/ Prénom de la




















mère:




















7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden




















name / Nom de famille de la mere





















8. Data urodzenia / Date of birth / Date de




/

/


9. Płeć / Sex / Sexe:



naissance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /









jour
10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de




















naissance:

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) /




















Country of birth (name of the country) / Pays




















de naissance (appellation du pays):
3

12. Narodowość / Nationality / Origine:









































13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:









































14. Stan cywilny / Marital status / État civil:









































15. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:








































16. Zawód wykonywany / Practised profession /




















Profession exercée:





















17. Rysopis / Description / Signalement:





















Wzrost / Height / Taille:



cm




































Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:








































Znaki szczególne / Special marks / Signes




















particuliers:
















18. Numer ewidencyjny PESEL, (jeśli
został nadany) / PESEL number (if


















granted) / Numéro PESEL (si attribué)























19. Numer telefonu do
















kontaktu
(niewymagane) /
Contact phone Number (not
required) / Numéro de
téléphone pour le contact
(facultatif)

B.
DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE


Seria / Series/


Numer / Number /




















Série: Numéro:




















Data wydania / Date of




/


/


Data upływu




/


/


issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day/ ważności / Expiry
rok/ year / année
miesiąc/ month / mois
dzień / day/

jour
date / Expire le:

jour





















Organ wydający / Issuing authority /




















Délivré par:





















Liczba wpisanych osób / Number of




















persons entered into the travel document /
Nombre de personnes inscrites:


C.
MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR

Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence on the territory of
the Republic of Poland / Lieu de séjour sur le territoire de la République de Pologne

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:









































2. Gmina / Municipality / Commune:









































3. Miejscowość / City / Localité:









































4. Ulica / Street / Rue:









































5. Numer domu / House Number / Numéro







6. Numer mieszkania /







du bâtiment:







Apartment Number / Numéro







d’appartement:
7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:






































4


D.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION
DE LA DEMANDE


I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:





















II. Dane dotyczące małżonka/ Date of the spouse/Données do conjoint:

1. Nazwisko / Surname / Nom:









































2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom




















(prénoms):









































3. Data urodzenia / Date of birth / Date de




/

/


4. Płeć / Sex / Sexe:



naissance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /









jour
5. Obywatelstwo/ Citizenship / Nationalité:













6. Miejsce zamieszkania/ Place of
residence/Domicile:
Miejscowość / City / Localité:









































Ulica / Street / Rue:









































Numer domu / House Number / Numéro







Numer mieszkania /







du bâtiment:







Apartment Number / Numéro







d’appartement:
Kod pocztowy / Postal code / Code postal:






































Kraj (nazwa państwa) /




















Country (name of the country) / Pays (appellation




















du pays):

III. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de
la République de Pologne:



a)

poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours précédents
sur le territoire de la République de Pologne:


(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (périodes et base de séjour)

5















b)

aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland/ séjour actuel sur le
territoire de la République de Pologne:


(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the

Tak / Yes / Oui

Nie / No / Non
territory of the Republic of Poland?/ Êtes-vous sur le territoire de la République de


Pologne?
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/ What



/


/


is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez la daté de la
dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne?

rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day / jour


3. W jakim celu? / What is the purpose of

your stay? / Dans quel but?




















4. Na jakiej podstawie? / What is basis of your stay? / Sur quelle base?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
1)
ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa



2)
wizy / visa / visa

Typ wizy / Type of visa / Type de visa:






































Seria / Series / Série:
Numer / Number/



















Numéro:



















Data wydania / Date of





/


/


Data upływu



/


/


issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /

/ jour
jour
date / Expire le:



Okres pobytu / Period of stay / Période de




dni / days / jours









séjour:

















Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:





































3)
zezwolenia na pobyt czasowy/ temporary residence permit/ / permis de sejour temporaire



4)
statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt ze względów humanitarnych / the refugee status, the subsidiary protection, the
permit for stay for humanitarian reasons
/ statut de réfugié, protection subsidiaire, permis de séjour pour des raisons humanitaires



5)
zgody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de séjour toléré
6) ฀ azylu/ asylum/ asile

7) ฀ dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued
by other Schengen Member State / le document authorisant 1'entrée ou le séjour délivré par un État membre de l'espace Schengen

Decyzja wydana przez / The decision issued
by / La décision délivrée par:






















(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’autorité)



Data wydania / Date of




/


/



issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day

/ jour

6

Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu /

Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de
séjour ou document authorisant rentrée ou le séjour:





Seria / Series /


Numer / Number /
















Série:
Numéro:



















Data wydania / Date of




/


/


Data upływu




/


/


issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day ważności / Expiry date
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day

/ jour
/ Expire le:


/ jour

Organ wydający / Issuing authority / Délivré

par:

IV. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Abroad travels and stays within the last 5
years (country, period of stay) / Voyages et séjours à l’étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour):










V. Znajomość języka polskiego potwierdzona dokumentem:/ The command of Polish language proven by a document/ La connaissance
de la langue polonaise confirmée par un document





VI. Czy jest Pan(i) zatrzymany, umieszczony w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, lub czy został wobec
Pani(Pana) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pani(Pan) karę
pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pani(Pana) tymczasowe aresztowanie?/ Have you been held in custody, placed in a
guarded centre or detention facility for foreigners, or has a preventive measure been applied against you in the form of prohibition to leave the
country, or have you been deprived of liberty or temporarily detained?/ Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre surveillé ou dans un centre de
détention pour étrangers, a-t-on appliqué contre vous une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une
peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire?






VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been by the courts
in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne
ou à l’étranger?


(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)




Tak / Yes / Oui


Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel
acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté?






Nie / No / Non


VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the
territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure
pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger?


(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

7

strony : 1 ... 30 ... 34 . [ 35 ] . 36 ... 50 ... 90 ... 93

Dokumenty związane z tym projektem:



Eksperci egospodarka.pl

1 1 1

Akty prawne

Rok NR Pozycja

Najnowsze akty prawne

Dziennik Ustaw z 2017 r. pozycja:
1900, 1899, 1898, 1897, 1896, 1895, 1894, 1893, 1892

Monitor Polski z 2017 r. pozycja:
938, 937, 936, 935, 934, 933, 932, 931, 930

Wzory dokumentów

Bezpłatne wzory dokumentów i formularzy.
Wyszukaj i pobierz za darmo: