Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych oraz o zmianie niektórych innych ustaw

Kwestionariusz stanowi załącznik do wniosku
o powołanie do służby kandydackiej


KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

A. DANE DO CELÓW EWIDENCYJNYCH (W TYM DANE ADRESOWE MIEJSCA ZAMIESZKANIA)
Nazwisko
Pierwsze imię
Drugie imię



Nazwisko rodowe (kobiety)
Imię ojca
Imię matki

Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
Miejsce urodzenia
PESEL



Adres e-mail
Telefon kontaktowy

Dane adresowe miejsca zamieszkania

Ulica
Nr domu
Nr lokalu

Miejscowość
Poczta
Województwo




B. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu

Miejscowość
Poczta
Województwo




C. WYKSZTAŁCENIE
Rodzaj wykształcenia
Nazwa szkoły
Miejscowość
Kierunek
Rok uzyskania
wykształcenia
wykształcenia










D. POSIADANE UPRAWNIENIA
Rodzaj uprawnienia
Data uzyskania uprawnienia
Termin ważności uprawnienia









E. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ
Nazwa zakładu pracy
Stanowisko
Data rozpoczęcia pracy
Data zakończenia pracy









F. POSIADANE OBYWATELSTWA


G. POSIADANE DOKUMENTY TOŻSAMOŚCI
Nazwa
Seria
Nr
Organ wydający








H. STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ
Uregulowany/nieuregulowany
Seria i numer książeczki wojskowej
Przydział terytorialny do WKU

13
I. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH
Poziom znajomości języka angielskiego
฀ zaawansowany
Język angielski
฀ średni

฀ podstawowy
Język obcy

Inny język obcy
Poziom znajomości języka obcego

฀ zaawansowany

฀ średni

฀ podstawowy
J. ZAINTERESOWANIA



K. DANE ANTROPOMETRYCZNE
wzrost
waga

L. STAN CYWILNY

dzieci

M. W RAZIE UZASADNIONEJ POTRZEBY POWIADOMIĆ (IMIĘ NAZWISKO I ADRES ZAMIESZKANIA WSKAZANEJ
OSOBY ORAZ NUMER TELEFONU)



N. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dane podane we wniosku oraz oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuje
się do poinformowania uczelni wojskowej/szkoły podoficerskiej/ośrodka szkolenia* o każdej ich zmianie.
* - Niepotrzebne skreślić

Data
Podpis osoby zainteresowanej



O. INFORMACJA DOTYCZĄCA EWENTUALNEGO ZWROTU KOSZTÓW NAUKI
Zgodnie z postanowieniami art. 124 ust. 6 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy
zawodowych (Dz. U. z 2008 r. Nr 141, poz. 892, z późn. zm.) powołanie do służby kandydackiej może nastąpić
po podpisaniu umowy z osobą ubiegającą się o przyjęcie do tej służby, określającej warunki zwrotu
poniesionych kosztów na jej utrzymanie i naukę w przypadku:
1) zwolnienia ze służby kandydackiej na podstawie art. 134 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz 4-9;
2) niestawienia się do zawodowej służby wojskowej lub niepodpisania kontraktu na pełnienie służby
kontraktowej;
3) zwolnienia z zawodowej służby wojskowej w okresie dwa razy dłuższym od czasu trwania nauki, na
podstawie art. 111 pkt 1, 4, 6 i 7, 9 lit. a i pkt 11-16 oraz art. 112 ust. 1 pkt 1, w wysokości proporcjonalnej
do czasu służby po zakończeniu nauki.



P. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam, że zgadzam się na przetwarzanie, w rozumieniu art. 7 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), moich danych osobowych
zawartych w niniejszym wniosku, z zastrzeżeniem ograniczeń wynikających w tym zakresie z wymienionej
ustawy.


Data
Podpis osoby zainteresowanej


R. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
L.p.
Nazwa załącznika
Uwagi



14













S. ADNOTACJE
(pracownik uczelni wojskowej/ szkoły podoficerskiej/ ośrodka szkolenia)
Data przyjęcia dokumentów
Numer
Podpis pracownika



Data odbioru dokumentów
Decyzja
Data
Podpis osoby zainteresowanej



Zobowiązuję się do uzupełnienia braków w złożonej
Podpis osoby zainteresowanej
dokumentacji do dnia ................................................


T. ROZSTRZYGNIĘCIE KOMISJI REKRUTACYJNEJ

Decyzją Komisji Rekrutacyjnej z dnia ............................ osoba zainteresowana została przyjęta/ nie została
przyjęta do uczelni wojskowej/szkoły podoficerskiej/ośrodka szkolenia* w specjalności
.......................................................................................................................................................
(nazwa specjalności)

..........................................................................................................................................................
*Niepotrzebne skreślić



























15

Załącznik nr 2

OPINIA SŁUŻBOWA KANDYDATA NA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO

Data opiniowania: ..........-………-.........
dzień-miesiąc -rok

Podstawa opiniowania: ………………………………………………………
(podstawa prawna opiniowania)

I. DANE PERSONALNE
Nazwisko

Stopień wojskowy

Imię (Imiona)

Podstawa ostatniego

Imię ojca

mianowania
PESEL

Data ostatniego mianowania

II. PARAMETRY KSZTAŁCENIA
Nazwa specjalności

Korpus osobowy

Nazwa kierunku

Grupa osobowa

Nazwa uczelni wojskowej,



szkoły podoficerskiej,

Ośrodka szkolenia


Pełniona dodatkowa
Data rozpoczęcia nauki
Opinia za okres

nieetatowa funkcja

Od dnia
Rok nauki*
Od dnia
Do dnia





III. OCENA WYWIĄZYWANIA SIĘ KANDYDATA NA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO Z OBOWIĄZKÓW
OCENA
Przewy
WYWIĄZYWANIE SIĘ Z OBOWIĄZKÓW
Spełnia wymagania
Nie spełnia wymagań
ższa

w ograniczonym
Spełnia wymagania
zakresie
wymag
ania
1. Terminowość




2. Efektywność




3. Planowanie i organizacja pracy




4. Zaangażowanie




Liczba punktów/wywiązywanie się z obowiązków
0
5
10
15
SUMA PUNKTÓW WG OCEN

…. x5=.…
…. x10 =….
…. x15
=….
Łącznie ….… pkt.
IV. OCENA DYSCYPLINY I ZACHOWAŃ
OCENA
Przewy
DYSCYPLINA I ZACHOWANIA
Spełnia wymagania
Nie spełnia wymagań
ższa

w ograniczonym
Spełnia wymagania
zakresie
wymag
ania
1. Dostosowywanie się do norm i reguł




2. Odporność na stres




3. Kultura osobista i dbałość o wygląd zewnętrzny




4. Dbałość o sprzęt i mienie




5. Umiejętność pracy w zespole i komunikatywność




Liczba punktów/dyscyplina i zachowania
0
5
10
15
SUMA PUNKTÓW WG OCEN

…. x5 =.…
…. x10 =.…
…. x15
=….
Łącznie ….… pkt.
OGÓLNA LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH W DZIAŁACH I I - IV……………………………. pkt.


16
V. SYSTEM OCENIANIA
Liczba punktów
OCENA
wg skali ocen
Uzyskana przez żołnierza
Wzorowa
123-135 punktów
Bardzo dobra
97 ÷ 122 punkty
Dobra
71 ÷ 96 punktów

Dostateczna
45 ÷ 70 punktów
Niedostateczna
Poniżej 45 punktów
Uzasadnienie , w przypadku oceny wzorowej i niedostatecznej
OCENA OGÓLNA

Słownie:

Dane opiniującego
Stanowisko służbowe

Stopień wojskowy
NAZWISKO
Imię
……………..………………………




.
(data, podpis)

VI. DORĘCZENIE OPINI SŁUŻBOWEJ
Kopię opinii służbowej otrzymałem. Zostałem pouczony o przysługującym mi prawie wniesienia odwołania do wyższego
Nazwa stanowiska
przełożonego w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania
służbowego wyższego

……………..…………………………….
przełożonego

( data, podpis opiniowanego)
właściwego do

rozpatrzenia odwołania
Opiniowany odmówił przyjęcia kopii opinii służbowej. Odczytałem opiniowanemu treść opinii służbowej i pouczyłem go
od opinii
o prawie wniesienia odwołania do wyższego przełożonego




……………..…………………………….


( data, podpis opiniującego)
……………………………
……….
(wypełnia opiniujący)
VII. ODWOŁANIE OD OPINII SŁUŻBOWEJ
Decyzja wyższego przełożonego dotycząca rozpatrzenia odwołania od opinii służbowej
Sposób poinformowania

opiniowanego o

rozpatrzeniu odwołania
………………………………

(stopień, Imię i Nazwisko, data,

podpis wyższego przełożonego)




Z decyzją wyższego przełożonego zapoznałem się


……………………………

….
……………..…………………………….
(stopień, Imię i

( data, podpis opiniowanego)
Nazwisko, data,

podpis wyższego
przełożonego)
VI I. ADNOTACJE DODATKOWE


17