Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw

Fotografia
Załącznik nr 3
WZÓR
WNIOSEK O WYDANIE WIZY SCHENGEN

Pieczęć organu

wydającego wizę
Formularz wniosku jest bezpłatny


1. Nazwisko(a)
Wypełnia
organ wydający wizę
2. Nazwisko(a) rodowe (poprzednio używane nazwisko(a))
Data złożenia wniosku:
3. Imiona
Przyjmujący wniosek:
4. Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień)
5. Numer dowodu osobistego (fakultatywnie)

Dodatkowe dokumenty:
6. Miejsce i kraj urodzenia
฀ ważny paszport
฀ środki finansowe
7. Obecne obywatelstwo(a)
8. Pierwotne obywatelstwo (narodowo ć)
฀ zaproszenie
฀ środek transportu
9. Płeć
10. Stan cywilny
฀ ubezpieczenie
฀ mężczyzna ฀ kobieta
฀ wolny ฀ żonaty/zamężna ฀ w separacji
zdrowotne
฀ rozwiedziony/a ฀ wdowiec/wdowa ฀ inne
฀ inne:
11. Imię ojca
12. Imię matki



13. Rodzaj paszportu
Wiza:
฀ Paszport krajowy ฀ Paszport dyplomatyczny ฀ Paszport służbowy ฀ Dokument podróży (przewidziany
฀ Odmowa
฀ Paszport obcego kraju ฀ Paszport marynarski w Konwencji Genewskiej z 1951 r.)
฀ Wydana
฀ Inny dokument podróży (wymienić):

.........................................................................................................................................
Typ wizy:
14. Numer paszportu
15. Wydany przez
฀ LTV
฀ A
16. Wydany dnia
17. Ważny do
฀ B
฀ C
18. Je li zamieszkuje Pan/Pani na stałe w innym kraju niż kraj pochodzenia, czy posiada Pan/Pani zezwolenie
฀ D
na powrót do tego kraju?
฀ D + C
฀

Nie ฀ Tak (numer i data ważności) ......................................................................................

* 19. Wykonywany zawód

* 20. Pracodawca, jego adres i telefon. Dla studentów - nazwa i adres uczelni
21. Kraj docelowy
22. Typ wizy
23. Liczba osób objętych Ilość wjazdów:
฀ lotniskowa
wizą
฀ 1 ฀ 2 ฀ wiele
฀ tranzytowa
฀ jedna
Ważna od ........................
฀ pobytowa jednolita
฀ więcej ............... (ile) do ....................................
฀ pobytowa krajowa


24. Wnioskowana ilo ć wjazdów
25. Okres pobytu:
Ważna w:
฀ jednokrotny ฀ dwukrotny ฀ wielokrotny
Wiza wnioskowana na _________ dni
............................
26. Inne wizy (wydane w ciągu ostatnich 3 latach) i okres ich ważno ci:

27. W przypadku tranzytu, czy posiada Pan/Pani zezwolenie na wjazd do kraju docelowego?

฀ Nie ฀ Tak, ważne do: wydane przez:
* 28. Wcze niejsze pobyty w Rzeczypospolitej Polskiej lub innych państwach obszaru Schengen


* Na pytania oznaczone symbolem * nie muszą odpowiadać członkowie rodziny obywatela UE lub EOG (małżonek, dziecko i
pozostający na utrzymaniu wstępni). Członkowie rodziny obywatela UE lub EOG muszą przedstawić dokumenty potwierdzające
pokrewieństwo.

7
29. Cel podróży
Wypełnia
฀ Turystyka ฀ Działalność gospodarcza ฀ Odwiedziny ฀ Kultura/ Sport ฀ Pobyt służbowy
organ wydający wizę
฀ Względy zdrowotne ฀ Praca ฀ Nauka ฀ Inne (wskazać):
.................................................................................................................................

* 30. Data wjazdu
* 31. Data wyjazdu
* 32. Przej cie graniczne, przez które nastąpi
* 33. rodki transportu
pierwszy wjazd lub trasa tranzytu

* 34. Dane osoby/firmy przyjmującej w państwach obszaru Schengen oraz osoby kontaktowej w firmie. Je li
nie dotyczy - nazwa hotelu lub adres w państwach obszaru Schengen.
Nazwisko i imię/Nazwa
Numer telefonu i faksu
Pełny adres
Adres e-mailowy

* 35. Kto pokrywa koszty Pana/Pani podróży i pobytu?

฀ Wnioskodawca ฀ Zapraszająca osoba fizyczna ฀ Inny podmiot zapraszający
(proszę podać kto i w jaki sposób oraz załączyć odpowiednie dokumenty)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
* 36. rodki na pokrycie kosztów pobytu

฀ Gotówka ฀ Czeki podróżne ฀ Karty kredytowe ฀ Zakwaterowanie ฀ Inne:
฀ Ubezpieczenie podróżne/zdrowotne. Ważne do: ...........................................................................

37. Nazwisko małżonka
38. Nazwisko rodowe małżonka

39. Imię małżonka
40. Data urodzenia małżonka
41. Miejsce urodzenia

małżonka
42. Dzieci (wnioski należy złożyć oddzielnie dla każdego paszportu)

Nazwisko Imię Data urodzenia
1 ............................................................................. ....................................................... .................................
2 ............................................................................. ....................................................... .................................
3 ............................................................................. ....................................................... .................................


43. Dane osobowe obywatela UE lub EOG, na którego utrzymaniu Pan/Pani pozostaje. Dotyczy tylko
członków rodziny obywatela UE lub EOG.
Nazwisko Imię

Data urodzenia
Obywatelstwo
Numer paszportu
Pokrewieństwo: ........................................................................................... obywatela UE lub EOG.


44. Jestem świadomy/a i wyrażam zgodę, aby zawarte w niniejszym formularzu dane osobowe dotyczące mojej osoby zostały
przekazane odpowiednim organom w państwach obszaru Schengen i, w razie konieczności, mogły być przetwarzane w zakresie
niezbędnym do wydania wizy. Dane te mogą być wprowadzane i przechowywane w bazach danych udostępnianych właściwym
organom w państwach obszaru Schengen.
Na moje wyraźne żądanie organ przetwarzający mój wniosek powiadomi mnie o sposobie, w jaki mogę postępować w celu wykonania
mojego prawa do sprawdzenia danych osobowych dotyczących mojej osoby oraz zmienić te dane lub je usunąć, w szczególności jeśli
są niepoprawne, zgodnie z polskim prawem.
Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą powyższe dane są prawdziwe i pełne. Wiem, że podanie fałszywych danych spowoduje
odmowę wydania wizy lub unieważnienie wydanej już wizy, może również spowodować dla mnie konsekwencje karne zgodnie z
polskim prawem.
Zobowiązuję się opuścić terytorium państw obszaru Schengen najpóźniej ostatniego dnia okresu pobytu, do którego uprawnia wydana
mi wiza.
Jestem świadomy/a faktu, że posiadanie wizy stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium państw obszaru Schengen.
Uzyskanie wizy nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na terytorium państw
obszaru Schengen, w przypadku braku spełnienia warunków określonych w art. 5 ust. 1 Konwencji Wykonawczej do Układu z
Schengen. Warunki, które należy spełnić przy wjeździe, zostaną ponownie sprawdzone przy wjeździe na terytorium państw obszaru
Schengen.
45. Adres zamieszkania wnioskodawcy
46. Numer telefonu

47. Miejscowo ć i data
48. Podpis (w przypadku osób małoletnich
podpis przedstawiciela ustawowego)

8
Załącznik nr 4
WZÓR
......................................................................................................................................................
.................................................................................
/
/

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de
mois
l’organe qui reçoit la demande)
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de
la demande)


Wniosek wypełnia się pismem blokowym alfabetem łacińskim


The application should be completed in capital letters in Latin alphabet / La demande est à remplir en majuscules, en

alphabet latin



Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application submitted in the territory of the Republic of Poland should be completed in Polish language / La
Fotografia /
demande doit être remplie en langue polonaise
Photo / Photo





WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WIZY POBYTOWEJ
VISITOR'S VISA EXTENSION APPLICATION /
DEMANDE DE PROLONGATION DU VISA DE SEJOUR






do / to / à .........................................................................................................................

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)

A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / COORDONNEES DE
L’ETRANGER





1. Nazwisko / Surname / Nom:











2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /


Noms précédents:


3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom


(prénoms):


4. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:





5. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la


mère:


6. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden


name / Nom de famille de la mère:


7. Data urodzenia / Date of birth / Date de
/
/
8.
Płeć / Sex /
kobieta /

mężczyzna /
naissance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
Sexe:

female /

male / homme
/ jour
femme
9. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de


naissance:


10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country

of birth (name of the country) / Pays de


naissance (appellation):
11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:





12. Narodowość / Citizenship / Origine:






9
13. Stan cywilny / Marital status / Etat civil:

panna / kawaler

mężatka / żonaty

rozwiedziona /

wdowa / wdowiec

wolny / wolna


bachelor / spinster

married / single

rozwiedziony

widow / widower

single /libre
célibataire
marié(e)
divorced /
veuf / veuve
divorcé(e)
14. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:




15. Zawód wykonywany / Practised profession /


Profession exercée:


B.
DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE


1. Seria / Series / Série:
2. Numer / Number

/ Numéro:

3. Data wydania / Date of
/ /
4.
Data
upływu

/ /
issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
ważności / Expiry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień/ day /
/ jour
date / Expire le:
jour
5. Organ wydający / Issuing authority / Délivré


par:


6. Liczba dzieci i innych osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) /


Number of children and other individuals entered into the travel document (including the applicant) /


Nombre d’enfants et autres personnes inscrites document de voyage (y compris le demandeur):
C
MIEJSCE ZAMIESZKANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE
OF RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE SEJOUR EN
REPUBLIQUE DE POLOGNE



1. Miejscowość / Town / Localité:





2. Ulica / Street / Rue:





3. Numer domu / House Number / Numéro du



4. Numer mieszkania / 5.
Kod
pocztowy
-

bâtiment:



Apartment Number /



/ Postal code /
Numéro d’appartement:
Code postal:
6. Województwo / Province / Voïvodie:





7. Gmina / Municipality / Commune:






10
D. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY
CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO FOREIGNER’S
TRAVEL DOCUMENT INCLUDED UNDER THE APPLICATION / ENFANTS ET AUTRES
PERSONNES ENGLOBEES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE
DE L’ETRANGER
Imię (imiona) i nazwisko / Surname
Płeć
Imię ojca /
Imię i nazwisko rodowe matki /
Data i miejsce
Obywatelstwo /
Stopień
and Name / Nom et Prénom
(K/M) / Sex
Father’s name
Mother’s maiden name / Nom
urodzenia / Date and
Nationality /
pokrewieństwa /
(F/M) /
/ Prénom du
de famille de la mère
place of birth / Date et
Nationalité
Degree of kin /
Sexe (K/M)
père
lieu de naissance
Degré de parenté
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
E.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE
APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE





1. Proszę o przedłużenie wizy pobytowej / I request to extend

5. Pobyty i podróże zagraniczne w ci gu ostatnich 5 lat (kraj, okres
visitor's visa / Je demande de prolonger le visa de séjour:
pobytu) / Foreign trips and visits during the last 5 years (country, period of
stay) / Séjours et voyages à l’étranger durant les 5 dernières années (pays,
durée du séjour):

na okres / for a



dni / days / jours
period of / pour une


période de:
Do / to / à:
/


/
jedno /
dwu /

wielo /
-krotnej / - crossing


single / double/
multiple /



singulier
double
multiple
2. Umotywowanie wniosku / Justification of the application /


Justification de la demande:








6. Ostatnio wydana wiza pobytowa / Last issued visitor's visa / Le dernier
visa de séjour délivré:
Rodzaj wizy (symbol) /

Type of visa (symbol) /
Type de visa (symbole):
11