Rządowy projekt ustawy o pracownikach samorządowych

VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...............
...............................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................
.............................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................
.............................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............
.............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z
podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: .............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ...............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i
pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim
zdarzeniem, w jakiej wysokości): ...................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................




5

CZ
Ć B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............
...............................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II
części A (adres):
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.......................... ........................
(miejscowość, data) (podpis)



















6
ZAŁ CZNIK nr 2
WZÓR
O WIADCZENIE MAJ TKOWE
członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa,
kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby
zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą
prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu
marszałka województwa1
.............., dnia ............r.
(miejscowość)

Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana do zgodnego z prawdą, starannego i
zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odr bnego i majątku
obj tego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieni żne.
6. W cz ści A oświadczenia są zawarte informacje jawne, w cz ści B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZ
Ć A
Ja, niżej podpisany(a), ......................................,
(imiona i nazwisko
oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .............................. w ..................
...............................................................
...............................................................
..............................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216,
poz. 1584) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z
2001 r. Nr 142, poz. 1590, z późn. zm. zgodnie z art. 27c ustawy o samorządzie województwa
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub
stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............
.............................................................
.............................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:................
.............................................................
.............................................................
- papiery wartościowe:.........................................

7
.............................................................
.................. na kwotę: ................................

II.
1. Dom o powierzchni: ............... m2, o wartości: ........
tytuł prawny: .............................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: .........
tytuł prawny: .............................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......
o wartości: ...............................................
rodzaj zabudowy: ..........................................
tytuł prawny: .............................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
dochód w wysokości: .......................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: .............................................
...........................................................
o wartości: ...............................................
...........................................................
tytuł prawny: .............................................
...........................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
...............................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu -
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................

8

VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
.........................
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
i dochód w wysokości: .....................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej
działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .....
...........................................................
- osobiście ...............................................
.........................................................
- wspólnie z innymi osobami ...............................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ..............................................
...........................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
.........................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
.........................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w wysokości: ...............................................
............................................................
2. W spółdzielniach:
...........................................................
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
.........................................................
.........................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...........
.........................................................
.........................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ................................................
...........................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
...........................................................
...........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................

9