Rządowy projekt ustawy o kierujących pojazdami

Wywiad chorobowy


TAK
NIE
Jeżeli TAK, to



podać dane

Przebyte choroby, urazy i operacje
Korekcja okularowa


od ilu lat?
Soczewki kontaktowe


od ilu lat?
Badanie przedmiotowe


Oko prawe Oko lewe
Opis patologii
Ostrość wzroku bez korekcji
Ostrość wzroku z korekcją



(podać korekcję i uzyskaną ostrość)
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji
Pole widzenia
Rozpoznawanie barw
Widzenie obuoczne
Widzenie zmierzchowe3)
Wrażliwość na olśnienie3)
Rozpoznanie: ................................................
.............................................................
Wnioski: ....................................................
.............................................................
................ ............................................
(data) (podpis i pieczątka
lekarza okulisty
lub lekarza uprawnionego)

5. BADANIE NARZ DU SŁUCHU I RÓWNOWAGI

26
Imię i nazwisko badanego ............................................... nr PESEL, a w przypadku
osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości
...........................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania .......................................................................................................
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania
lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa).
............................................................................................................................................
Wywiad chorobowy

Przebyte choroby
TAK
NIE
Jeżeli TAK,



to podać dane

zawroty głowy



zaburzenia równowagi



przebyte zapalenie błędnika
choroba Meniere'a

przebyte urazy głowy:



z utratą przytomności



bez utraty przytomności
złamania kości czaszki

choroby narządu słuchu:



zapalenie uszu


jakie? kiedy?
przebyte operacje uszu


upośledzenie słuchu



ubytek słuchu jednostronny



ubytek słuchu obustronny
posługiwanie się aparatem
słuchowym


Badanie otolaryngologiczne

Otoskopia ucho prawe ucho lewe
błona bębenkowa prawidłowa
sucha perforacja
perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną
stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego

27

Badanie akumetryczne słuchu



mowa potoczna
szept
ucho prawe
ucho lewe
ucho
ucho lewe
prawe



6 m

Odległość
3 m


2 m


< 2
m
Badanie narządu równowagi


Próby statyczne:
prawidłowa
nieprawidłowa
Oczopląs samoistny
Romberg
Obecny
Romberg



"uczulony"



Nieobecny
Próba Flecka
Badania dodatkowe

Audiometria tonalna

Elektronystagmografia


Rozpoznanie: ................................................
.............................................................
Wnioski: ....................................................
.............................................................
................ ............................................
(data) (podpis i pieczątka
lekarza laryngologa
lub lekarza uprawnionego)

28

6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych
według schematu:

Badanie ....................................
Badanie ....................................
Rozpoznanie ............................
Rozpoznanie ............................
Opinia .......................................
Opinia .......................................
Data ..........................................
Data ..........................................


Podpis i pieczątka lekarza
Podpis i pieczątka lekarza
Badanie ....................................
Badanie ....................................
Rozpoznanie ............................
Rozpoznanie ............................
Opinia ......................................
Opinia .......................................
Data .........................................
Data ..........................................


Podpis i pieczątka lekarza
Podpis i pieczątka lekarza
7. BADANIA POMOCNICZE
Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych
--------------------------------------------------------------
ROZPOZNANIE KO COWE:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
.................... ................................
(data) (podpis i pieczątka
lekarza uprawnionego)

1) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu
tożsamości.
2) Odpowiednie
podkreślić.
3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian
patologicznych", a w przypadku patologii - podać szczegółowy opis.

29
ZAŁ CZNIK Nr 8
WZÓR

REJESTR ORZECZE LEKARSKICH
wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 76 ust. 1
ustawy z dnia ………………… r. o kierujących pojazdami (Dz. U. Nr …, poz. …)

Lp.
Imię i nazwisko,
Nr PESEL, a w
Określenie rodzaju
Uwagi
Data
Potwierdzenie

adres
przypadku osoby, której wydanego orzeczenia

wydania
odbioru
zamieszkania
nie nadano nr PESEL -
wraz z podaniem


osoby badanej
nazwa i numer
kategorii prawa jazdy

dokumentu tożsamości


1.



2.



...










30