Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

– 10 –
- osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia
z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa
w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy
społecznej,
placówce
opiekuńczo-wychowawczej,
młodzieżowym
ośrodku
wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym,
zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-
-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają
nieodpłatnie pełne utrzymanie.


..................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

- osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której imieniu ubiegam się o świadczenia
z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będzie/będą się
uczyć w szkole lub w szkole wyższej,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/osób uprawnionej/uprawnionych,
w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego,
zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu
alimentacyjnego.


…..............................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

2. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
(oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów)
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu
alimentacyjnego,
- nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej
całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-
-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich,
zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-
-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole,
jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie.


.......................................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

Oświadczam, że:
- w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będę uczyć się w szkole lub w szkole
wyższej,
– 11 –
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować
organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

…..............................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)


Oświadczam, że:
przekazałam/przekazałem organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne
do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi.

…..............................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)


Oświadczam, że:
do alimentacji są zobowiązani:
1) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ;
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)
2) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ;
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)
3) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ;
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)
4) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna)

…...............................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej
w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczej, lub
zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających
wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania
dochodu, uchylenia obowiązku alimentacyjnego lub zmiany wysokości zasądzonych
alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu
– 12 –
alimentacyjnego, osoba uprawniona zobowiązana jest niezwłocznie powiadomić o tych
zmianach organ właściwy wierzyciela.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie
świadczeń z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może
skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji
koniecznością ich zwrotu.

…..............................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................
3) ................................................................................................................................................
4) ................................................................................................................................................
5) ................................................................................................................................................
6) ................................................................................................................................................
Pouczenie
1. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do alimentów
od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez
sąd, jeżeli egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy).
2. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia
18. roku życia albo, w przypadku, gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do
ukończenia 25. roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu
niepełnosprawności – bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy).
3. Świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przysługuje (art. 10 ust. 2 ustawy), jeżeli
osoba uprawniona:
1) została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo
w pieczy zastępczej;
2) zawarła związek małżeński.
4. Zgodnie z art. 233 § 6 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia grozi kara
pozbawienia wolności do lat 3.
5. Nienależnie pobranym świadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2
pkt 7 ustawy) są:
- wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie
wypłaty świadczenia w całości lub w części,
- przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez
osobę pobierającą te świadczenia,
- wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli
stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie albo w wyniku wznowienia
postępowania uchylono decyzję przyznającą świadczenie i odmówiono prawa do
świadczenia,
- wypłacone, w przypadku gdy osoba uprawniona w okresie ich pobierania otrzymała,
niezgodnie z kolejnością określoną w art. 28 ustawy, zaległe lub bieżące alimenty, do
wysokości otrzymanych w tym okresie alimentów.

…..............................................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia)
– 13 –


Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
.........................................................................

(data, podpis osoby składającej oświadczenie)























1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej
pobytu.
2) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub
zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna, a w przypadku niepełnoletniej osoby uprawnionej do
alimentów – jej przedstawiciel ustawowy.
3) W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu osobistego, paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
4) Wpisać miejscowość, ulicę, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, pocztę.














– 14 –
Załącznik nr 2


WZÓR


OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA
PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM
OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY



Oświadczam, że w roku kalendarzowym .............. uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności
opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

฀ ryczałtu ewidencjonowanego,
฀ karty podatkowej

1. dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2–4 wyniósł .............................. zł .................. gr.
2. należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły ........................ zł .................. gr.
3. należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ....................... zł .................. gr.
4. należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .......................... zł .................. gr.



Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
.........................................................................
(data, podpis osoby składającej oświadczenie)