Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

– 15 –
Załącznik nr 3
WZÓR

.........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH
OKREŚLONYCH W ART. 27, 30B, 30C I 30E USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R.
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R.
POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.),

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................................ uzyskałam/uzyskałem
dochód w wysokości .................... zł ................... gr z tytułu:

1) gospodarstwa rolnego) − .......................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha
przeliczeniowych ......................);
2) ...............................................................................................................................................;
3) ...............................................................................................................................................;
4) .............................................................................................................................................. .

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.

.........................................
…......................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)





1) 12x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota
miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego
Urzędu Statystycznego.
– 16 –
Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym
opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 7 września
2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2012 r. poz. 1228,
z późn. zm.) w związku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114):
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich
rodzin,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach
określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich
rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu
pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej
przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu
i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone
w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji
wojennych i okresu powojennego,
- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym
osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez
III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań
w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez
ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo
powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej
w latach 1939–1945, otrzymywane z zagranicy,
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych,
organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych,
pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej
deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez
Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również
w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem
podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na
rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce
zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za
granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej
poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub
samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca
1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 i 1662),
- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom
jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu
udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych,
misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności
pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje
obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił
– 17 –
wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej
przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura
Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej
spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca
2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie
sztuki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852 oraz z 2015 r. poz. 249), stypendia doktoranckie
określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym
(Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie
ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715) oraz inne stypendia
o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane
przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych
i obywatelskich,
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach
mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom
przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta
Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, 1198 oraz z 2015 r. poz. 357),
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na
terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach
ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji,
restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje
Państwowe”,
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach
o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003–2006,
- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio
o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na
obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków
pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej
oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.)
oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1
pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r – Prawo o szkolnictwie wyższym,
- kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8–10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych.


– 18 –
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.

.........................................
.........................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)























– 19 –
Załącznik nr 4
WZÓR

.........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)


OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA
ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ
POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES
ŚWIADCZENIOWY



Oświadczam, że w roku kalendarzowym ………………… powierzchnia gospodarstwa
rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi …………………




Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.

.........................................
.........................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)