Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw

2.
Poniżej roku














3.
1-4














4.
5-9














5.
10-14














6.
15-19














7.
20-24














8.
25-29














9.
30-34














10.
35-39














11.
40-44














12.
45-49














13.
50-54














14.
55-59














15.
60-64














16.
65-69














17.
70-74














18.
75+














19.
Brak okre lonego






wieku







* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy
także wpisać nazwę Oddziału. [1] W tabeli należy wykazywać dane dotyczące wyłącznie hospitalizacji zakończonych w
okresie sprawozdawczym. [2] W przypadku gdy jedna osoba, w okresie sprawozdawczym, była hospitalizowana kilka razy,
należy wykazać ją tylko raz.

Tabela IV.16. Osoby leczone w zakładach opieki zdrowotnej w rodzajuŚ
Zbiorcza/ Oddział Wojewódzki*
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień/ Opieka długoterminowa*
.......


Sprawozdanie za .. . kwartał 20. .. roku [1]

lp.
Komórka organizacyjna[2]





kod
nazwa
Liczba osób leczonych













* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także
wpisać nazwę Oddziału. [1] Tabela ta przedstawia liczbę osób leczonych (przebywających w zakładzie opieki zdrowotnej)
zgodnie ze stanem na ostatni dzień okresu sprawozdawczego. [2] Kody i nazwy komórek organizacyjnych, określone zgodnie
z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, przez
które realizowane są świadczenia finansowane odpowiednio z kategorii planu finansowego: Opieka psychiatryczna i leczenie
uzależnień lub opieka długoterminowa.
Okresowe sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia - cz. V
SPIS TABEL
36


tytuł tabeli
numer
poziom agregacji



Koordynacja systemów - koszty koordynacji wg oddziałów Funduszu
V.1
jedna tabela zbiorcza - prezentująca dane dla każdego


Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu
ogółem

Koordynacja systemów - warto ć wiadczeń
Leczenie medyczne
V.2.1
1 zbiorcza
udzielonych osobom uprawnionym z państw



UE/EFTA w Polsce w okresie sprawozdawczym Opieka szpitalna
V.2.2


Leczenie dentystyczne
V.2.3


Leki
V.2.4


Inne wiadczenia
V.2.5


Koordynacja systemów - warto ć roszczeń
Leczenie medyczne
V.3.1
1 zbiorcza
zgłoszonych w okresie sprawozdawczym za



wiadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA
Opieka szpitalna
V.3.2
ubezpieczonym w Polsce


Leczenie dentystyczne
V.3.3


Leki
V.3.4


Inne wiadczenia
V.3.5


Koordynacja systemów - warto ć kwot
Leczenie medyczne
V.4.1
1 zbiorcza




zapłaconych w okresie sprawozdawczym
Opieka szpitalna
V.4.2






Leczenie dentystyczne
V.4.3






Leki
V.4.4




Inne wiadczenia
V.4.5



Koordynacja systemów - kwoty potwierdzone do zwrotu na podstawie
V.5.1.
dla każdego Oddziału Wojewódzkiego (16 tabel) oraz 1
formularzy E-126 za wiadczenia udzielone w Polsce osobom uprawnionym

zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego
z państw UE/EFTA
kraju
Koordynacja systemów - kwoty wypłacone na podstawie formularzy E-126,
V.5.2.

za wiadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA osobom ubezpieczonym w


Polsce
Koordynacja systemów - liczba wystawionych formularzy E-127 oraz
V.6.1
1 zbiorcza
wynikających z nich osobomiesięcy

Koordynacja systemów - warto ć kwot ryczałtowych wynikająca z
V.6.2.
formularzy E-127 za dany rok

Koordynacja systemów - warto ć wypłaconych kwot ryczałtowych
V.6.3.
wynikająca z formularzy E-127

Po wiadczenia wydawane przez Fundusz osobom uprawnionym z państw
V.7
jedna tabela zbiorcza - prezentująca dane dla każdego
UE/EFTA

Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz dla Funduszu

ogółem
Za wiadczenia o prawie do wiadczeń na terenie innego państwa UE/EFTA
V.8
dla każdego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (16 tabel)
wydawane ubezpieczonym

oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla

całego kraju

Planowe leczenie/badanie diagnostyczne ubezpieczonego poza granicami
V.9.1
1 zbiorcza
kraju, przeprowadzone zgodnie z art. 25 ustawy


Zgody na planowe leczenie/badanie diagnostyczne ubezpieczonego poza
V.9.2
granicami kraju, wydawane przez Prezesa NFZ na podstawie art. 25 ustawy

- informacje szczegółowe




37


Tabela V.1 Koordynacja systemów - koszty koordynacji według oddziałów i centrali Funduszu [1]
Zbiorcza


Narastająco od początku roku na koniec . . kwartału 20.. r.

lp
Jednostki
Koszty leczenia (w tys. zł)
Razem

organizacyjne NFZ




ubezpieczonych w
uprawnionych na podstawie przepisów o


NFZ
koordynacji


1
2
3
4
5=3+4





1
Razem








2
[nazwa oddziału]








17
[centrala]









[1] Źane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o
rachunkowości.

Tabela V.2. Koordynacja systemów - warto ć wiadczeń udzielonych osobom uprawnionym z państw UE/
Zbiorcza
EFTA w Polsce na podstawie rozliczeń przedstawionych przez wiadczeniodawców w okresie

sprawozdawczym

leczenie medyczne/ leczenie dentystyczne/ leki/ hospitalizacja/ inne wiadczenia *



Narastająco od początku roku do końca .. . półrocza 20. . roku

lp.
Państwo UE / EFTA
osoby uprawnione z państw UE/EFTA, którym udzielono wiadczeń w
Uwagi


Polsce na koszt Funduszu




liczba formularzy
warto ć udzielonych wiadczeń ogółem (w tys.



E-125
zł)



1
2
3
4
5





1
Ogółem









[nazwa państwa]








* Niepotrzebne skreślić.

Tabela V.3. Koordynacja systemów - warto ć roszczeń zgłoszonych w okresie sprawozdawczym za
Zbiorcza
wiadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA ubezpieczonym w NFZ



leczenie medyczne/ leczenie dentystyczne/ leki/ hospitalizacja/ inne wiadczenia *

Narastająco od początku roku do końca... .półrocza 20.

lp.
Państwo UE /
Ubezpieczeni w NFZ, którym udzielono wiadczeń na obszarze UE/EFTA
Uwagi

EFTA





liczba formularzy E-125
warto ć wiadczeń ogółem (w tys. zł)






1
2
3
4
5





1
Ogółem









(nazwa państwa]







* Niepotrzebne skreślić.


38


V.4. Koordynacja systemów - warto ć kwot zapłaconych w okresie sprawozdawczym
Zbiorcza


leczenie medyczne/ leczenie dentystyczne/ leki/ hospitalizacja/ inne wiadczenia *



Narastająco od początku roku do końca... .półrocza 20.

lp.
państwo
warto ć kwot (w tys. zł) zapłaconych
Uwagi

UE/EFTA





Polsce przez inne państwa
przez Polskę innym państwom



członkowskie za osoby uprawnione z
członkowskim za ubezpieczonych w

państw UE/EFTA, którym udzielono
Polsce, którym udzielono wiadczeń na
wiadczeń w Polsce
obszarze UE/EFTA


1
2
3
4
5





1
Ogółem






[nazwa państwa]




* Niepotrzebne skreślić.

Tabela V.5.1 Koordynacja systemów - kwoty potwierdzone do zwrotu na
Zbiorcza/.. . . . . Oddział Wojewódzki*
podstawie formularzy E-126 za wiadczenia udzielone w Polsce osobom

uprawnionym z państw UE/EFTA

Narastająco od początku roku do końca... .półrocza 20.

lp.
państwo
liczba formularzy E-126


UE/EFTA





które wpłynęły dla których okre lono
warto ć kwot potwierdzonych do
Uwagi


do Oddziału
kwotę do zwrotu
zwrotu przez Oddział ogółem (w tys. zł)




1
2
3
4
5
6






1
Ogółem











[nazwa państwa]









* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu, należy także
wpisać nazwę Oddziału.

Tabela V.5.2 Koordynacja systemów - kwoty zatwierdzone do wypłaty na
Zbiorcza/.. . . . .. . . Oddział Wojewódzki *
podstawie formularzy E-126 za wiadczenia udzielone na obszarze UE/EFTA

ubezpieczonym w NFZ

Narastająco od początku roku do końca... . półrocza 20..

lp.
państwo
Liczba
warto ć kwot
Liczba osób, dla
Warto ć
Uwagi

UE/EFTA
złożonych
wynikająca ze
których
zatwierdzonych kwot do


wniosków złożonych wniosków
zatwierdzono
wypłaty ogółem (w tys.

ogółem (w tys. zł)
kwoty do zwrotu
zł)



1
2
3
4
5
6
7







1
ogółem








[nazwa państwa]






* Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące Oddziału Wojewódzkiego Funduszu,
należy także wpisać nazwę Oddziału.

Tabela V.6.1 Koordynacja systemów - liczba wystawionych formularzy E-127 oraz wynikających z nich
Zbiorcza
osobomiesięcy


39


Narastająco od początku roku do końca roku 20.. .

lp.
państwo
osoby uprawnione z państw UE/
ubezpieczeni w NFZ, za których Polska
Uwagi

UE/EFTA
EFTA, za które Polska powinna
powinna zapłacić kwoty ryczałtowe



wnioskować o kwoty ryczałtowe
zgodnie z art. 94 oraz 95


zgodnie z art. 94 oraz 95


liczba
liczba
liczba przesłanych
liczba

wystawionych
osobomiesięcy
przez inne państwo
osobomiesięcy

przez NFZ E-127 w
ogółem
UE/EFTA E-127 w lad
ogółem
lad za

za zarejestrowanym

zarejestrowanym
formularzem:
formularzem:


E-121
E-109 E-121 E-109
E-121
E-109
E-121 E-109










1
2
3
4
5
6
7
80
9
10
11











1
ogółem





















[nazwa państwa]




















Tabela V.6.2 Koordynacja systemów - warto ć kwot ryczałtowych wynikająca z formularzy E-127 za Zbiorcza
rok ............


Narastająco od początku roku do końca roku 20.. .

lp.
państwo
za osoby uprawnione z państw
za ubezpieczonych, za których Polska
uwagi

UE/EFTA
UE/EFTA, za które Polska wnioskowała o
powinna zapłacić kwoty ryczałtowe z


kwoty ryczałtowe z art. 94 oraz 95
art. 94 oraz 95




E-121
E-109
E-121
E-109








1
2
3
4
5
6
7







1
ogółem








[nazwa






państwa]


Tabela V.6.3 Koordynacja systemów - warto ć wypłaconych kwot ryczałtowych
Zbiorcza
wynikająca z formularzy E-127


Narastająco od początku roku do końca roku 20.. .

lp.
państwo
warto ć kwot zapłaconych (w tys. zł)


UE/EFTA





Polsce za osoby uprawnione z państw
przez Polskę za ubezpieczonych
Uwagi


UE/EFTA wynikająca z formularzy
wynikająca z formularzy





E-121
E-109
E-121
E-109








1
2
3
4
5
6
7







1
ogółem








[nazwa państwa]







Tabela V.7 Koordynacja systemów - po wiadczenia wydawane przez NFZ Zbiorcza według Oddziałów Wojewódzkich
osobom uprawnionym z państw UE/EFTA


Sprawozdanie za .. półrocze 20.

lp.
Oddział
Liczba po wiadczeń według dokumentów, na podstawie których zostały wydane
40