Rządowy projekt ustawy o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego
Rządowy projekt ustawy o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego
- Kadencja sejmu: 7
- Nr druku: 2295
- Data wpłynięcia: 2014-04-02
- Uchwalenie: sprawa niezamknięta
2295-cz-2
– 3 –
Załączniki
Do rozporządzenia
Ministra Spraw Wewnętrznych
z dnia ... (poz. ...)
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
……………............., dnia ..............
..........................................
(stopień, imię i nazwisko)
....................................……………….
(stanowisko służb./stopień wg etatu)
..............................................................................................
(stosunek służb.: funkcjonariusz/emeryt/rencista - telefon)
.......................................................................................
(jednostka/ostatnie miejsce pełnienia służby - emeryt)
..................................................................................
(data przyjęcia do służby/data zwolnienia - emeryt)
..................................................................................
(data mianowania funkcjonariusza w służbie stałej)
Do
..............................................
..............................................
WNIOSEK
o przydział lokalu mieszkalnego
1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem pozostających ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:
Rok zawarcia
Miejsce
Lp.
Imię i
Stopień
Data
Stan
związku
stałego
nazwisko
pokrewieństwa urodzenia cywilny małżeńskiego zameldowania
rok
adres
1
2
3
4
5
oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:
a) ......... z tytułu .................. na okres ..........
b) ......... z tytułu .................. na okres ..........
– 4 –
2. Dzieci wymienione pod lp. ................. tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i:
- nie ukończyły 18 roku życia*,
- uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25 roku
życia*,
- przed ukończeniem przez nie 25 roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do
pracy*.
3. Rodzice wymienieni pod lp. ................ tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu /
ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne
okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.
4. Miejsce pracy małżonka .................................................................
(nazwa instytucji - jednostka)
5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):
a) przez wnioskodawcę:
Adres: ..................................................
Tytuł
prawny
do
lokalu
mieszkalnego
(domu)
posiada
...............................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu .................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*),
stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji
innego organu, inny (podać jaki)*:
........................................................
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2,
piętro ..........
Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: ..............................................
.......................................................................................................................................................
..................
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................
b) przez małżonka:
Adres: ..................................................
Tytuł
prawny
do
lokalu
mieszkalnego
(domu)
posiada
...............................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu .................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*),
stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji
innego organu, inny (podać jaki)*:
........................................................
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2,
piętro ..........
Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: ..............................................
.......................................................................................................................................................
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................
– 5 –
6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek
z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do
wspólnego zamieszkania posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który
następnie utracił lub którego się zrzekł?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu
mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych
przepisów?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Uzasadnienie wniosku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.......................................
(podpis wnioskodawcy)
________________________
* Niepotrzebne skreślić.
– 6 –
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
………….............., dnia ...................
.........................................
(stopień, imię i nazwisko)
...........................................................
(stanowisko służb./stopień wg etatu)
.................................
(jednostka - telefon)
.........................................
(data przyjęcia do służby)
Do
.......................
.......................
WNIOSEK
o przydział tymczasowej kwatery
1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem pozostających ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:
Rok zawarcia
Miejsce
Lp.
Imię i
Stopień
Data
Stan
związku
stałego
nazwisko
pokrewieństwa urodzenia cywilny małżeńskiego zameldowania
rok
adres
1
wnioskodawca
2
3
4
5
oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:
a) ......... z tytułu .................. na okres ..........
b) ......... z tytułu .................. na okres ..........
2. Dzieci wymienione pod lp. ................. tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i:
- nie ukończyły 18 roku życia*,
- uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25 roku
życia*,
– 7 –
- przed ukończeniem przez nie 25 roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do
pracy*.
3. Rodzice wymienieni pod lp. ................ tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu /
ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne
okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.
4. Miejsce pracy małżonka ....................................................................
(nazwa instytucji - jednostka)
5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):
a) przez wnioskodawcę:
Adres: ..................................................
Tytuł
prawny
do
lokalu
mieszkalnego
(domu) posiada
................................................................................ (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu .................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*),
stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji
innego organu, inny (podać jaki)*: .........................................................
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2,
piętro ..........
Wyposażenie
techniczne:
pełne,
brak
następujących
urządzeń*:
..................................................................
.......................................................................................................................................................
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................
b) przez małżonka:
Adres: ..................................................
Tytuł
prawny
do
lokalu
mieszkalnego
(domu)
posiada
................................................................................ (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu .................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*),
stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji
innego organu, inny (podać jaki)*: .........................................................
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2,
piętro ..........
Wyposażenie
techniczne:
pełne,
brak
następujących
urządzeń*:
..................................................................
.......................................................................................................................................................
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................
6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek
z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Załączniki
Do rozporządzenia
Ministra Spraw Wewnętrznych
z dnia ... (poz. ...)
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
……………............., dnia ..............
..........................................
(stopień, imię i nazwisko)
....................................……………….
(stanowisko służb./stopień wg etatu)
..............................................................................................
(stosunek służb.: funkcjonariusz/emeryt/rencista - telefon)
.......................................................................................
(jednostka/ostatnie miejsce pełnienia służby - emeryt)
..................................................................................
(data przyjęcia do służby/data zwolnienia - emeryt)
..................................................................................
(data mianowania funkcjonariusza w służbie stałej)
Do
..............................................
..............................................
WNIOSEK
o przydział lokalu mieszkalnego
1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem pozostających ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:
Rok zawarcia
Miejsce
Lp.
Imię i
Stopień
Data
Stan
związku
stałego
nazwisko
pokrewieństwa urodzenia cywilny małżeńskiego zameldowania
rok
adres
1
2
3
4
5
oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:
a) ......... z tytułu .................. na okres ..........
b) ......... z tytułu .................. na okres ..........
– 4 –
2. Dzieci wymienione pod lp. ................. tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i:
- nie ukończyły 18 roku życia*,
- uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25 roku
życia*,
- przed ukończeniem przez nie 25 roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do
pracy*.
3. Rodzice wymienieni pod lp. ................ tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu /
ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne
okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.
4. Miejsce pracy małżonka .................................................................
(nazwa instytucji - jednostka)
5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):
a) przez wnioskodawcę:
Adres: ..................................................
Tytuł
prawny
do
lokalu
mieszkalnego
(domu)
posiada
...............................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu .................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*),
stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji
innego organu, inny (podać jaki)*:
........................................................
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2,
piętro ..........
Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: ..............................................
.......................................................................................................................................................
..................
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................
b) przez małżonka:
Adres: ..................................................
Tytuł
prawny
do
lokalu
mieszkalnego
(domu)
posiada
...............................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu .................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*),
stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji
innego organu, inny (podać jaki)*:
........................................................
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2,
piętro ..........
Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: ..............................................
.......................................................................................................................................................
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................
– 5 –
6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek
z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do
wspólnego zamieszkania posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który
następnie utracił lub którego się zrzekł?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu
mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych
przepisów?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Uzasadnienie wniosku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.......................................
(podpis wnioskodawcy)
________________________
* Niepotrzebne skreślić.
– 6 –
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
………….............., dnia ...................
.........................................
(stopień, imię i nazwisko)
...........................................................
(stanowisko służb./stopień wg etatu)
.................................
(jednostka - telefon)
.........................................
(data przyjęcia do służby)
Do
.......................
.......................
WNIOSEK
o przydział tymczasowej kwatery
1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem pozostających ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:
Rok zawarcia
Miejsce
Lp.
Imię i
Stopień
Data
Stan
związku
stałego
nazwisko
pokrewieństwa urodzenia cywilny małżeńskiego zameldowania
rok
adres
1
wnioskodawca
2
3
4
5
oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:
a) ......... z tytułu .................. na okres ..........
b) ......... z tytułu .................. na okres ..........
2. Dzieci wymienione pod lp. ................. tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i:
- nie ukończyły 18 roku życia*,
- uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25 roku
życia*,
– 7 –
- przed ukończeniem przez nie 25 roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do
pracy*.
3. Rodzice wymienieni pod lp. ................ tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu /
ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne
okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.
4. Miejsce pracy małżonka ....................................................................
(nazwa instytucji - jednostka)
5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):
a) przez wnioskodawcę:
Adres: ..................................................
Tytuł
prawny
do
lokalu
mieszkalnego
(domu) posiada
................................................................................ (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu .................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*),
stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji
innego organu, inny (podać jaki)*: .........................................................
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2,
piętro ..........
Wyposażenie
techniczne:
pełne,
brak
następujących
urządzeń*:
..................................................................
.......................................................................................................................................................
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................
b) przez małżonka:
Adres: ..................................................
Tytuł
prawny
do
lokalu
mieszkalnego
(domu)
posiada
................................................................................ (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu .................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski - własnościowy*),
stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji
innego organu, inny (podać jaki)*: .........................................................
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2,
piętro ..........
Wyposażenie
techniczne:
pełne,
brak
następujących
urządzeń*:
..................................................................
.......................................................................................................................................................
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................
6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek
z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dokumenty związane z tym projektem:
-
2295-cz-1
› Pobierz plik
-
2295-cz-2
› Pobierz plik