Rządowy projekt ustawy o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

– 3 – 
 
Załączniki  
Do rozporządzenia  
Ministra Spraw Wewnętrznych  
z dnia ... (poz. ...) 
ZAŁĄCZNIK Nr 1 
WZÓR 
……………............., dnia .............. 
.......................................... 
(stopień, imię i nazwisko) 
....................................………………. 
(stanowisko służb./stopień wg etatu) 
.............................................................................................. 
 (stosunek służb.: funkcjonariusz/emeryt/rencista - telefon) 
....................................................................................... 
(jednostka/ostatnie miejsce pełnienia służby - emeryt) 
.................................................................................. 
(data przyjęcia do służby/data zwolnienia - emeryt) 
.................................................................................. 
(data mianowania funkcjonariusza w służbie stałej) 
Do 
.............................................. 
.............................................. 
WNIOSEK 
o przydział lokalu mieszkalnego 
1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem pozostających ze mną we 
wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny: 
 
 
 
 
 
 
Rok zawarcia 
Miejsce 
Lp. 
Imię i 
Stopień 
Data 
Stan 
związku 
stałego 
 
nazwisko 
pokrewieństwa  urodzenia  cywilny  małżeńskiego  zameldowania 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rok 
adres 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia: 
a) ......... z tytułu .................. na okres .......... 
b) ......... z tytułu .................. na okres .......... 
– 4 – 
 
 
2. Dzieci wymienione pod lp. ................. tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i: 
- nie ukończyły 18 roku życia*, 
-  uczęszczają  do  szkoły  lub  odbywają  studia  w  szkole  wyższej  i  nie  ukończyły  25  roku 
życia*, 
-  przed  ukończeniem  przez  nie  25  roku  życia  orzeczono  o  ich  całkowitej  niezdolności  do 
pracy*. 
 
3. Rodzice wymienieni pod lp. ................ tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu / 
ze  względu  na  wiek  albo  całkowitą  lub  częściową  niezdolność  do  pracy  albo  inne 
okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*. 
 
4. Miejsce pracy małżonka ................................................................. 
(nazwa instytucji - jednostka) 
 
5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu): 
 
a) przez wnioskodawcę: 
Adres: .................................................. 
Tytuł 
prawny 
do 
lokalu 
mieszkalnego 
(domu) 
posiada 
............................................................................... 
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu ................................................................. 
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 
Lokal  mieszkalny  (dom)  jest:  komunalny,  spółdzielczy  (lokatorski  -  własnościowy*), 
stanowiący  odrębną  nieruchomość,  pozostaje  w  dyspozycji  Szefa  ABW  lub  w  dyspozycji 
innego organu, inny (podać jaki)*: 
........................................................ 
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2, 
piętro .......... 
Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: .............................................. 
.......................................................................................................................................................
.................. 
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................ 
 
b) przez małżonka: 
Adres: .................................................. 
Tytuł 
prawny 
do 
lokalu 
mieszkalnego 
(domu) 
posiada 
............................................................................... 
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu ................................................................. 
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 
Lokal  mieszkalny  (dom)  jest:  komunalny,  spółdzielczy  (lokatorski  -  własnościowy*), 
stanowiący  odrębną  nieruchomość,  pozostaje  w  dyspozycji  Szefa  ABW  lub  w  dyspozycji 
innego organu, inny (podać jaki)*: 
........................................................ 
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2, 
piętro .......... 
Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: .............................................. 
....................................................................................................................................................... 
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................ 
 
– 5 – 
 
6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek 
z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny? 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
 
7.  Czy  wnioskodawca,  małżonek  lub  którykolwiek  z  członków  rodziny  zgłoszonych  do 
wspólnego  zamieszkania  posiadał  tytuł  prawny  do  lokalu  mieszkalnego  (domu),  który 
następnie utracił lub którego się zrzekł? 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
8.  Czy  wnioskodawca  lub  małżonek  korzystał  z  pomocy  finansowej  na  uzyskanie  lokalu 
mieszkalnego  lub  domu  albo  tego  samego  rodzaju  świadczenia  na  podstawie  innych 
przepisów? 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
 
9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej): 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
 
10. Uzasadnienie wniosku: 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. 
....................................... 
(podpis wnioskodawcy) 
________________________ 
* Niepotrzebne skreślić. 
 
 
 
 
 
 
 
– 6 – 
 
ZAŁĄCZNIK Nr 2 
WZÓR 
………….............., dnia ................... 
......................................... 
(stopień, imię i nazwisko) 
........................................................... 
(stanowisko służb./stopień wg etatu) 
................................. 
(jednostka - telefon) 
......................................... 
(data przyjęcia do służby) 
Do 
....................... 
....................... 
WNIOSEK 
o przydział tymczasowej kwatery 
1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem pozostających ze mną we 
wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny: 
 
 
 
 
 
 
Rok zawarcia 
Miejsce 
Lp. 
Imię i 
Stopień 
Data 
Stan 
związku 
stałego 
 
nazwisko 
pokrewieństwa  urodzenia  cywilny  małżeńskiego  zameldowania 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rok 
adres 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
wnioskodawca   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia: 
a) ......... z tytułu .................. na okres .......... 
b) ......... z tytułu .................. na okres .......... 
 
2. Dzieci wymienione pod lp. ................. tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i: 
- nie ukończyły 18 roku życia*, 
-  uczęszczają  do  szkoły  lub  odbywają  studia  w  szkole  wyższej  i  nie  ukończyły  25  roku 
życia*, 
– 7 – 
 
-  przed  ukończeniem  przez  nie  25  roku  życia  orzeczono  o  ich  całkowitej  niezdolności  do 
pracy*. 
 
3. Rodzice wymienieni pod lp. ................ tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu / 
ze  względu  na  wiek  albo  całkowitą  lub  częściową  niezdolność  do  pracy  albo  inne 
okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*. 
 
4. Miejsce pracy małżonka .................................................................... 
(nazwa instytucji - jednostka) 
 
5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu): 
 
a) przez wnioskodawcę: 
Adres: .................................................. 
Tytuł 
prawny 
do 
lokalu 
mieszkalnego 
(domu) posiada 
................................................................................  (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu ................................................................. 
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 
Lokal  mieszkalny  (dom)  jest:  komunalny,  spółdzielczy  (lokatorski  -  własnościowy*), 
stanowiący  odrębną  nieruchomość,  pozostaje  w  dyspozycji  Szefa  ABW  lub  w  dyspozycji 
innego organu, inny (podać jaki)*: ......................................................... 
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2, 
piętro .......... 
Wyposażenie 
techniczne: 
pełne, 
brak 
następujących 
urządzeń*: 
.................................................................. 
....................................................................................................................................................... 
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................ 
 
b) przez małżonka: 
Adres: .................................................. 
Tytuł 
prawny 
do 
lokalu 
mieszkalnego 
(domu) 
posiada 
................................................................................  (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 
Pozostałe osoby zameldowane w lokalu ................................................................. 
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 
Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy  (lokatorski  -  własnościowy*), 
stanowiący  odrębną  nieruchomość,  pozostaje  w  dyspozycji  Szefa  ABW  lub  w  dyspozycji 
innego organu, inny (podać jaki)*: ......................................................... 
Powierzchnia pokoi: I .......... m2, II .......... m2, III ......... m2, IV ........ m2, pow. użyt. ........ m2, 
piętro .......... 
Wyposażenie 
techniczne: 
pełne, 
brak 
następujących 
urządzeń*: 
.................................................................. 
....................................................................................................................................................... 
Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji ................................................................ 
 
6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek 
z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny? 
....................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................