Rządowy projekt ustawy o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

– 48 – 
ZAŁĄCZNIK Nr 5 
WZÓR 
....................................... 
(pieczęć nagłówkowa komisji lekarskiej) 
PROTOKÓŁ BADANIA NR .. . . / . . . 
......... KOMISJI LEKARSKIEJ NR1 ..  AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO 
w ......... 
Dnia ........... 
Komisja w składzie: przewodniczący ........................... 
                    członkowie: 1) ........................... 
                                2) ........................... 
dokonała badania lekarskiego osoby skierowanej przez: ........ 
.............................................................. 
      CZĘŚĆ A (dotyczy orzekania o zdolności do służby) 
 1. Imię, nazwisko, imiona rodziców: ......................... 
 2. Miejsce zamieszkania: .................................... 
 3. Stopień2: ................................................ 
 4. Przydział służbowy2: ..................................... 
 5. Data i miejsce urodzenia: ............... nr PESEL: ...... 
 6. Wskazówka o przeznaczeniu do służby3: .................... 
 7. Data wstąpienia do służby2/4: ............................ 
 8. Data zwolnienia ze służby2/4: ............................ 
 9. Aktualnie wykonywana praca i jej charakter4: ............. 
10. Nie pracuje od dnia4: ....... z powodu: .................. 
11. Tożsamość badanego stwierdzono na podstawie: ............. 
12. Skargi i wywiad chorobowy: ............................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
13. Czy i gdzie się leczył; czasowa niezdolność (okresy): .... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
14. Wzrost: ... cm. Waga: ... kg. Ciśnienie tętnicze: .. mmHg. 
15. Stan przedmiotowy: ....................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
16. Wyniki badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych: 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
17. Rozpoznanie: 
    A) Schorzenia powodujące niezdolność do służby: 
       ....................................................... 
       ....................................................... 
    B) Schorzenia współistniejące: 
       ....................................................... 
       ....................................................... 
– 49 – 
18. Kategoria zdolności do służby ustalona na podstawie: ..... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
19. Określenia uzupełniające ustaloną kategorię zdolności do 
    służby: 
    a) ....................................................... 
    b) ....................................................... 
    c) ....................................................... 
    d) ....................................................... 
20. Związek schorzeń (niezdolności do służby) ze służbą: ..... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
21. Uzasadnienie pkt 20: ..................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
22. Uwagi komisji lekarskiej; miejsce na zdanie odrębne: ..... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
    .......................................................... 
______ 
1 Nr wpisuje właściwa regionalna komisja lekarska. 
2 Dotyczy funkcjonariusza. 
3 Wpisuje się wskazówkę dotyczącą funkcjonariusza zawartą w  
  skierowaniu do komisji lekarskiej. 
4 Dotyczy inwalidy. 
        CZĘŚĆ B (dotyczy orzekania o inwalidztwie) 
                        I. Rozpoznanie 
A) Schorzenia powodujące inwalidztwo: 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
B) Schorzenia współistniejące: 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
                      II. Wskazania 
1. Badany może wykonywać pracę zarobkową: .................... 
2. Przeciwwskazane są prace: ................................. 
3. Badany wymaga: ............................................ 
                     III. Orzeczenie 
1. Badany jest zdolny*- częściowo niezdolny*- całkowicie 
   niezdolny* do pracy. 
2. Badany wymaga* - nie wymaga* opieki innej osoby. 
3. Zalicza się badanego do ........... grupy inwalidztwa. 
– 50 – 
4. Inwalidztwo pozostaje* - nie pozostaje* w związku ze 
   służbą. 
5. Inwalidztwo pozostaje* - nie pozostaje* w związku z 
   chorobą* - wypadkiem* pozostającą(ym) * w związku ze 
   szczególnymi właściwościami lub warunkami służby. 
6. Zalicza się badanego do ..... grupy inwalidztwa z tytułu 
   schorzeń narządów ruchu* - wzroku* - słuchu*. 
7. Inwalidztwo istnieje od: ........................ 
8. Inwalidztwo jest trwałe* - okresowe*; termin badania 
   kontrolnego*: ............................................. 
   Przed badaniem należy wykonać*: ........................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
______ 
* Niepotrzebne skreślić. 
IV. Uzasadnienie orzeczenia 
dotyczące stanu inwalidztwa ................... ur. .......... 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
Członkowie komisji                    Przewodniczący komisji 
    lekarskiej:                             lekarskiej: 
1. ...............                ............................ 
                                  (imienna pieczątka i podpis) 
2. ............... 
mp. 
                                    .......................... 
                                              (data) 
      STANOWISKO CENTRALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI 
               BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
Członkowie komisji                 Przewodniczący komisji 
lekarskiej:                              lekarskiej: 
1. ..................             ............................ 
                                  (imienna pieczątka i podpis) 
2. .................. 
mp. 
                                  ............................ 
                                              (data) 
 
 
– 51 – 
ZAŁĄCZNIK Nr 6  
WZÓR 
....................................... 
(pieczęć nagłówkowa komisji lekarskiej) 
                                         ..................... 
                                           (miejscowość, data) 
ORZECZENIE NR .../... 
........ KOMISJI LEKARSKIEJ NR1 .... 
AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO 
w ......... 
W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego 
.............................................................. 
        (stopień2, imię i nazwisko, imię ojca, nr PESEL) 
miejsce zamieszkania 
.............................................................. 
          (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu) 
skierowanego przez: .......................................... 
                         (nazwa organu kierującego) 
Komisja Lekarska nr1 ... Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego 
w ............................................................ 
w składzie: 
przewodniczący ............................................... 
członkowie: .................................................. 
            .................................................. 
stwierdza3: 
   kategorię zdolności do służby: ............................ 
   Określenia uzupełniające ustaloną kategorię zdolności do 
   służby: 
   a) ........................................................ 
   b) ........................................................ 
   c) ........................................................ 
   d) ........................................................ 
   Uzasadnienie: 
   ........................................................... 
   ........................................................... 
Pouczenie: 
Od orzeczenia regionalnej komisji lekarskiej Agencji  
Bezpieczeństwa Wewnętrznego przysługuje prawo do wniesienia  
odwołania do Centralnej Komisji Lekarskiej Agencji  
Bezpieczeństwa Wewnętrznego w terminie 14 dni od dnia  
otrzymania orzeczenia. Odwołanie składa się za pośrednictwem  
regionalnej komisji lekarskiej, która wydała orzeczenie. 
Orzeczenie regionalnej komisji lekarskiej, od którego w  
terminie nie wniesiono odwołania, jest prawomocne. 
Orzeczenie wydane przez Centralną Komisję Lekarską Agencji 
Bezpieczeństwa Wewnętrznego jest prawomocne i nie przysługuje 
od niego odwołanie4. 
– 52 – 
Członkowie komisji                   Przewodniczący komisji 
    lekarskiej:                            lekarskiej: 
1. ..................            ............................. 
mp.     (imienna pieczątka i podpis) 
2. .................. 
       Stanowisko Centralnej Komisji Lekarskiej Agencji 
                Bezpieczeństwa Wewnętrznego 
Centralna Komisja Lekarska Agencji Bezpieczeństwa 
Wewnętrznego: 
- utrzymuje w mocy orzeczenie nr ... regionalnej komisji 
  lekarskiej nr ......... Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego 
  w .....................................5 
- uchyla orzeczenie nr ....... regionalnej komisji lekarskiej 
  nr ... Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w .............. 
  i zarządza ponowne przeprowadzenie czynności orzeczniczych 
  przez regionalną komisję lekarską nr ............... Agencji 
  Bezpieczeństwa Wewnętrznego w .............................5 
      Uzasadnienie stanowiska Centralnej Komisji Lekarskiej 
                    Agencji Bezpieczeństwa 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
Członkowie komisji                  Przewodniczący komisji 
   lekarskiej:                             lekarskiej: 
1. ................               ............................ 
mp.      (imienna pieczątka i podpis) 
2. ................ 
                                  ............................ 
                                             (data) 
______ 
1 Nr wpisuje właściwa regionalna komisja lekarska. 
2 Dotyczy funkcjonariusza. 
3 Wypełnia się również w przypadku uchylenia orzeczenia  
  regionalnej komisji lekarskiej i wydania nowego orzeczenia  
  przez Centralną Komisję Lekarską. 
4 Dotyczy wyłącznie orzeczenia wydanego przez Centralną  
  Komisję Lekarską. 
5 Niepotrzebne skreślić.