Rządowy projekt ustawy o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

– 5 – 
 
Załączniki 
do rozporządzenia 
Ministra Spraw Wewnętrznych 
z dnia ... (poz. ...) 
 
ZAŁĄCZNIK nr 1 
WZÓR FORMULARZA ZAWIERAJĄCEGO WNIOSEK SZEFA ABW DO 
PROKURATORA GENERALNEGO O WYRAŻENIE ZGODY NA ZARZĄDZENIE 
STOSOWANIA CZYNNOŚCI, POSTANOWIENIE PROKURATORA 
GENERALNEGO O WYRAŻENIU ZGODY NA ZARZĄDZENIE STOSOWANIA 
CZYNNOŚCI ORAZ ZARZĄDZENIE SZEFA ABW O STOSOWANIU CZYNNOŚCI 
 (pieczęć ABW)
(nazwa miejscowości, data)
 
 ..................................
(klauzula tajności)
 
 Egz. nr ........
PROKURATOR GENERALNY
WNIOSEK  NR
 (nr w rejestrze)
Na
N  
a  
  p
p o
o ds
ds tta
a w
w i
i e
e    art
art..  
  29
23    u
us s
t. t . 
3 l
   i 2
ust   
a  u
w s
y ta
z w
d y z
nia  d
  n
… i
  a
o  2
  4
A   m
gen a
c jjia
   2
B 0
e 0
z 2
pi r
e. c o
z   
e A
ńs g
t e
w n
a c ji
W  Be
ew z
n p
ętirezcz
n e
e ń
g s
o t w
( a
D   
z.  W
 U e
.  w
p n
o ę
z.tr
  zn
... e
 )g
  o
w  nora
os z
z   
ę  A
o  ge
w n
yr caji
ż   
e W
ni y
e w
z igad
o u
dy 
(D
n z
a . U.  z 2002 r.   Nr 74, poz. 676) wnoszę o wyrażenie zgody na
ZARZĄDZENIE STOSOWANIA
na okres . . . . . . . .  tygodni/ miesięcy  *)niżej wymienionych czynności:
1) nabycia,   przejęcia   przedmiotów:    pochodzących   z   przestępstwa   ulegających   przepadkowi    albo    których    wytwarzanie,
posiadanie,  przewożenie   lub którymi  obrót  jest zabroniony  *),
2) przyjęcia, udzielenia korzyści majątkowej *).
Wnioskowane   czynności   będą  stosowane   w sprawie   nr  ......................  pod kryptonimem ......................................... prowadzonej
przez .............................................................................................................................................................................................................
dotyczącej   przestępstwa   wymienionego   w art.  5     ust.  1  pkt  2  ustawy   z  dnia   24  maja   2002  r.  o  Agencji  Bezpieczeństwa
dotyczącej przestępstwa wymienionego w art. 
Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu
3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia … o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego 
 
wobec ...........................................................................................................................................................................................................
(dane osoby, wobec której stosowane będzie rozpoznanie, ze wskazaniem miejsca lub sposobu przeprowadzenia)
.......................................................................................................................................................................................................................
w celu ...........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
UZASADNIENIE (opis przestępstwa, wskazanie okoliczności uzasadniających potrzebę stosowania czynności, miejsce
stosowania czynności, informacja o możliwościach technicznych i organizacyjnych stosowania czynności)
Ciąg dalszy uzasadnienia stanowi załącznik do niniejszego wniosku.
SZEF
AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO
 
 .....................................
(podpis, pieczęć)
 
DEWD .....................................
 .....................................
(klauzula tajności 1/2)
*) Niepotrzebne skreślić.
 
– 6 – 
 
Strona 2 
 
 
 ................................
(klauzula tajności)
 
 Egz. nr ........
POSTANOWIENIE
N
N a
a  pods
 pods ttaw
awiie
e  a
 a r
rtt.. 29 us
 23 ustt.. 2 us
 3 ustta
a w
w y z
y z  dni
 dniaa
   24 m
… o A a
gja 2002 r
encji Bez. o A
piec ge
ze nc
ńst ji
w B
a  ez
W pi
e e
w c
n z
ęterńs
zn tew
g a
o  W
 (D ezw
.  nę
U.  tr
p z
o ne
z.  go or
... ) paz
os A
ta ge
na nc
wi j
a i W
m  ywiadu
(Dz. U. z 2002 r.  Nr 74, poz. 676) postanawiam
WYRAZIĆ ZGODĘ/ NIE WYRAZIĆ ZGODY*)
na zarządzenie stosowania czynności w sposób i w okolicznościach określonych w treści drugostronnego wniosku.
PROKURATOR GENERALNY
(podpis, data, pieczęć)
ZARZĄDZENIE NR
Na podstawie  a
N rat . p2o9d u
st sat. 2
wie   u
 ar st.t a2w
3 yu  z
st.  d
 3 n
  i
u a
st 2
a 4
w  m
y z a jdan  2
ia  00
…  2o r
  . 
A  o
ge  A
ncjgi eBneczjip B
iecezzepńie
stcz
w e
a ńs
W tw
e an  W
ętrzew
ne n
g ę
o t r(z
D nze
.  g
Uo.    o
po r
z.a z   A
...)  gencji
Wywiadu (Dz. U. z  2002 r.  Nr 74, poz. 676)
ZARZĄDZAM STOSOWANIE CZYNNOŚCI
określonych we wniosku nr..................., na czas określony w tym wniosku.
SZEF
AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO
 
 ..............................................................
(podpis, data, pieczęć)
Wyk. w 2 egz.
Egz. nr 1........................
Egz. nr 2 ......................
DEWD.......................
Sporządził ..................
Wykonał .....................
*) Niepotrzebne skreślić.
 
 .....................................
(klauzula tajności 2/2)
 
 
 
– 7 – 
 
ZAŁĄCZNIK nr 2 
WZÓR NOTATKI SŁUŻBOWEJ 
UTRWALAJĄCEJ PRZEBIEG I WYNIKI CZYNNOŚCI 
 
 (nazwa jednostki organizacyjnej ABW)
(nazwa miejscowości, data)
 
 ..................................
(klauzula tajności)
 
 Egz. pojedynczy
NOTATKA SŁUŻBOWA
dot. sprawy nr ................................. kryptonim ....................................
Działając na podstawie zarządzenia nr .............. Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego z dnia ............................
o  przeprowadzeniu ..............................................................................................................................................................
(rodzaj zarządzonych czynności)
................................................................................................................................................................................................
wydanego na wniosek nr........................................................................................................................................................
(nr wniosku i nazwa jednostki wnioskującej)
z dnia ................................................. wobec ........................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(dane dot. podmiotu, wobec którego przeprowadzono czynności)
czynności  w dniach od ........................ do ..........................  w ...........................................................................................
(nazwa miejscowości)
przeprowadzili ......................................................................................................................................................................
(stopnie, imiona i nazwiska funkcjonariuszy)
................................................................................................................................................................................................
Wyniki przeprowadzonych czynności ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
 
 .......................................
DEWD ....................................................................
(klauzula tajności 1/2)
 
 
 
 
 
– 8 – 
 
Strona 2 
 
 
 .................................
(klauzula tajności)
Egz. pojedynczy
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
KIEROWNIK KOMÓRKI
KIEROWNIK J EDNOSTKI
ORGANIZACYJ NEJ  ABW
ORGANIZACYJ NEJ  ABW
 
 
 ........................................
 ........................................
(podpis, pieczęć)
(podpis, pieczęć)
Wyk.  w egz.  pojedynczym
DEWD .......................
Sporządził ...................
Wykonał ......................
 
 .........................................
(klauzula tajności 2/2)
 
 
– 9 – 
 
 
ZAŁĄCZNIK nr 3 
WZÓR INFORMACJI DLA PROKURATORA GENERALNEGO O 
PRZEPROWADZONYCH CZYNNOŚCIACH 
 (pieczęć ABW)
(nazwa miejscowości, data)
 
 ..................................
(klauzula tajności)
 
 Egz. nr ........
PROKURATOR GENERALNY
INFORMACJ A
o przeprowadzonych o 
 c p
z rz
yn enp
o ro
śc w
ia acd
h z
,  onyc
 któ h 
ry c
c z
h yn
m no
ow śac ia
w  cahrt,. o2 kt
3  ór
ust yc
. 1h 
 u m
st o
a w
w a
y   w
z  
 d ar
ni t.
a   2
…9 
 ous
 A t.
g  1 
en u
cj sita
 B w
e y
zpieczeństwa Wewnętrznego 
z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnęt(rz
D ne
z.  go
U.  o
 p ra
oz.z  A
... g
)  encji Wywiadu   (Dz. U. z 2002 r. Nr 74, poz. 676)
1.
Nr sprawy ..................................................                     kryptonim  ..............................................................................
2.
Nr i data wniosku Szefa ABW ........................................................................................................................................
3.
Rodzaj przeprowadzonych czynności ............................................................................................................................
4.
Termin przeprowadzenia czynności ...............................................................................................................................
5.
Uzyskane wyniki ............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
SZEF
AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO
 
 .....................................
(podpis, pieczęć)
Wyk.  w 2 egz.
Egz. nr 1............................
Egz. nr 2 .........................
DEWD...........................
Sporządził .....................
Wykonał .......................
 
 ...................................
(klauzula tajności 1/1)