Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

Dodatkowe dokumenty
12. Uzasadnienie wniosku o wydanie zezwolenia


.............................................................................................................................................................................. ฀ Paszport
.............................................................................................................................................................................. ฀
..............................................................................................................................................................................
Potwierdzenie miejsca
.............................................................................................................................................................................. zamieszkania
..............................................................................................................................................................................
฀ Dowód osobisty
..............................................................................................................................................................................
฀
..............................................................................................................................................................................
Zaświadczenie
..............................................................................................................................................................................
o zameldowaniu
.............................................................................................................................................................................. ฀ Inne
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................. Decyzja:
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................. ฀ Odmowa wydania
.............................................................................................................................................................................. ฀ Wydanie zezwolenia
..............................................................................................................................................................................
13. Dane osoby / firmy / instytucji w polskiej strefie przygranicznej, które będą odwiedzane w trakcie

pobytów w Rzeczypospolitej Polskiej
Zezwolenie ważne
Nazwisko i imię / Nazwa firmy lub instytucji
Numer telefonu i faksu

1.
1.
2.
2.
Od dnia........................
3.
3.

4.
4.
Do dnia........................
Pełny adres (ulica / numer domu / numer lokalu mieszkalnego)

1.
2.
Data, pieczęć i podpis
3
osoby podejmującej
4.
decyzję
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo


........................................
14. Informacje o wcześniej uzyskanych zezwoleniach na przekraczanie granicy w ramach małego ruchu granicznego (seria, numer)
1.
2.
3.
Organ wydający
1.
2.
3.
Data wydania
Data ważności
1.
1.
2.
2.
3.
3.
15. Data oraz okoliczności ewentualnego unieważnienia lub cofnięcia wcześniej posiadanego zezwolenia na przekraczanie granicy w ramach
małego ruchu granicznego
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................


4

16. Jestem świadomy/a, że zawarte w niniejszym formularzu dane osobowe mogą być przechowywane i przetwarzane w zakresie
niezbędnym do wydania zezwolenia oraz udostępniane właściwym organom w państwach obszaru Schengen.
Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą powyższe dane są prawdziwe i pełne. Wiem, że podanie fałszywych danych w niniejszym
formularzu oraz dołączanych dokumentach może spowodować odmowę wydania zezwolenia lub cofnięcie wydanego już zezwolenia.
W przypadku wydania decyzji o cofnięciu zezwolenia na przekraczanie granicy w ramach małego ruchu granicznego, zobowiązuję się
zwrócić zezwolenie konsulowi, który je wydał.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż zezwolenie upoważnia mnie do przebywania jedynie w strefie przygranicznej, o której
mowa w Umowie o zasadach małego ruchu granicznego i w okresie pobytu, do którego uprawnia wydane mi zezwolenie, oraz że
przemieszczanie się poza tę strefę oraz przebywanie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej po upływie okresu pobytu, do którego
byłem/am uprawniony/a na podstawie zezwolenia, będzie podstawą do wydania decyzji o wydaleniu, decyzji o zobowiązaniu do
opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo do unieważnienia wydanego zezwolenia oraz odmowy wydania kolejnego
zezwolenia.
Zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania organu wydającego zezwolenie o fakcie jego zagubienia, a w przypadku
zagubienia, uszkodzenia lub zniszczenia zezwolenia w czasie pobytu w polskiej strefie przygranicznej do poinformowania o powyższym
właściwy organ Straży Granicznej.
Jestem świadomy/a faktu, że posiadanie zezwolenia stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium polskiej strefy przygranicznej.
Uzyskanie zezwolenia nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na terytorium polskiej
strefy przygranicznej, w przypadku braku spełnienia warunków określonych w umowie o małym ruchu granicznym. Warunki, które
należy spełnić przy wjeździe, mogą być każdorazowo sprawdzone przy wjazdach na terytorium polskiej strefy przygranicznej.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z wykazem jednostek administracyjnych znajdujących się w polskiej strefie przygranicznej.

Miejsce
Data
Podpis własnoręczny



wnioskodawcy




(w przypadku małoletniego podpis


przedstawiciela prawnego)




---------------------------------------- ------------------------------------------
--------------------------------------------


ADNOTACJE URZĘDOWE

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby pobierającej odciski linii




Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w zezwoleniu na przekroczenie granicy w ramach małego ruchu granicznego
(zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców







*- wypełniają tylko mieszkańcy białoruskiej strefy przygranicznej










5

Załącznik nr 2
WZÓR
ZEZWOLENIE NA PRZEKRACZANIE GRANICY W MAŁYM RUCHU GRANICZNYM
WZÓR GRAFICZNY PERSONALIZACJI
MRG
Rosja

AWERS



REWERS





6

WZÓR GRAFICZNY PERSONALIZACJI
MRG
Ukraina


AWERS




REWERS






7

WZÓR GRAFICZNY PERSONALIZACJI
MRG
Białoruś


AWERS




REWERS





8