Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1.
2.
3.
4.
5.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe /
I declare that all data provided in the application is true /








Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner /
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis
Date et signature (prénom et nom) de l’étranger:
osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position
and signature of the individual collecting the application / Date,
nom, prénom, fonction et signaturede la personne qui reçoit la
demand:






/


/










/


/


rok / year / année
miesiąc / month / dzień / day /









rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day /
mois
jour
jour







(podpis) / (signature) / (signature)


(podpis) / (signature) / (signature)


E. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzozoziemca w celu wydania karty pobytu / … Date



/


/


of taking the fingerprints from foreigners for the purpose of issuing a residence card:/ La date du
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day /
relevé d’empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer un permis de séjour
mois
jour


Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu / Information on fingers, the prints of which were placed in the residence
card (tick as appropriate)/ L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la
cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiedni palec / mark with an "X" the appropriate finger/marquer avec un "X" le doigt approprié)

Przyczyna braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych / a reason for failure to take the fingerprints / La cause de l’impossibilité de relever les
empreintes digitales














49














Numer systemowy osoby / System number of










the individual / Numéro de la personne dans le










système:
Numer systemowy wniosku / System number of










the application / Numéro de la demande dans le










système:
Numer PESEL / PESEL Number / Numéro










PESEL:










Numer rejestru / Registry Number / Numéro dans










le registre :












Wydano kartę pobytu / Residency card issued / Carte de séjour précédente:


Seria / Series /


Numer / Number /




















Série:
Numéro:





















Data wydania / Date




/


/


Data upływu ważności /




/


/


of issue / Date de délivrance:
Expiry date / Date de
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
rok / year / année
miesiąc / month / dzień / day /
validité:
mois

mois
jour






Organ wydający / Issuing





















authority / Autorité de délivrance:
























Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the




/


/


document / Date et signature de la personne qui reçoit le document:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
mois






(podpis) / (signature) / (signature)


Miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie dokumentu /
Place for the receipt of the fee for issuing a document /
Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance du document


50
F. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE












(podpis wnioskodawcy)
(signature of the applicant) /
(signature du demandeur)











































































51
POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION


1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być
pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might

not be reviewed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être
instruite.

2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3) Części A, B, C, D i F wypełnia wnioskodawca.
Parts A, B, C, D and F should be completed by the applicant.
Les parties A, B, C, D, E et F sont à remplir par le demandeur.

4) Część E wypełnia organ przyjmujący wniosek.
Part E shall be completed by the authority accepting the application.
La partie E est à remplir par l’organe qui reçoit la demande.

5) W części A, w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy
użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A
in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status” fields the following terms
should be used: bachelor, spinster, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état civil”, utilisez
une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.

6) W części F podpis nie może wychodzić poza ramki.
In Part F the signature should be within the box.
Dans la partie F, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.

52


Załącznik nr 14
WZÓR WNIOSKU O WYDANIE KOLEJNEGO /
WYMIANĘ DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”

...................................................................................
..............................................................................





/


/


(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month/ mois
dzień /
(stamp of the authority accepting the application) /
day / jour
(cachet de l’organe qui reçoit la demande)
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande)


Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na stronie 7 /
Prior to completing the application please familiarise the instruction with the notes on page 7 /
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 7

Wniosek wypełnia się w języku polskim /
Fotografia /

Photo / Photo

The application should be filled in Polish language /
(4,5 cm x 3,5 cm)
La demande doit être remplie en langue polonaise



WNIOSEK O WYDANIE KOLEJNEGO* / WYMIANĘ*

DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”


APPLICATION TO ISSUE NEXT*/ REPLACE* THE DOCUMENT "PERMIT FOR TOLERATED STAY”/



DEMANDE DE DÉLIVERANCE SUIVANT* / D’ÉCHANGE* UN DOCUMENT ,,SÉJOUR TOLÉRÉ,,

(*niepotrzebne skreślić / *delete as appropriate / *rayer le mention inutile)



do / to / à ................................................................................................................................


(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)



A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEÉS DE L’ETRANGER

1. Nazwisko / Surname / Nom:



















































































2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /




















Noms précédents:




















3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille:









































4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms):



















































































5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:









































6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère:










































7. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance:




/


/


8. Płeć / Sex / Sexe:







rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day / jour







8. Miejsce urodzenia / Place of birth /





















Lieu de naissance:











9. Kraj urodzenia / Country / Pays de naissance









































10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:









































11. Stan cywilny / Marital status / Etat civil:









































12. Rysopis / Description / Signalement:




















Wzrost / Height / Taille:



cm




































Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:









































Znaki szczególne / Special marks / Signes




















particuliers:

13. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane)


















Contact phone Number (not required) /
















Numéro de téléphone pour le contact
(facultatif)



















53