Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

(podpis) / (signature) / (signature)


Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,



/


/


surname, postion and signature of the person collecting the application / Date, prénom, nom, fonction et signature
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day/
de la personne qui reçoit la demande:
jour







(podpis) / (signature) / (signature)




F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE
(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)












Numer systemowy osoby / System










number of the person / Numéro de la
personne dans le système:











Numer systemowy wniosku / System










number of the application / Numéro de la
demande dans le système:












1. Rodzaj decyzji / Type of the decision /




















Type de la décision:






















2. Liczba osób objętych decyzją / Number


of persons covered under the decision /



Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję / Date, name,



/


/


surname, function and signature of the person making the decision / Date, prénom, nom, function et signature
rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day /
du fonctionnaire qui délivret la decision:
jour




(podpis) / (signature) / (signature)

3. Wydano tymczasowy polski dokument podróży dla cudzoziemca / Temporary Polish travel document for a foreigner issued / Document de voyage polonais
temporaire pour un étranger précédente:




Seria / Series /


Numer / Number /




















Série
Numéro:





















Data wydania / Date




/


/


Data upływu ważności /




/


/


of issue / Date de délivrance:
Expiry date / Date de
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
rok / year / année
miesiąc / month / dzień / day /
validité:
mois

mois
jour






Organ wydający / Issuing





















authority / Autorité de délivrance:
























Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the




/


/


document / Date et signature de la personne qui reçoit le document:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
mois





(podpis) / (signature) / (signature)



44
Miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie dokumentu /
Place for the receipt of the fee for issuing a document /
Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance du document





G. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE






(podpis wnioskodawcy)
(signature of the applicant) /
(signature du demandeur)

45


POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION


1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek
może być pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. In case of lack of necessary data the application might not be
reviewed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne
pas être instruite.

2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich
kratkach.

The application should be completed legibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3) Części A, B, C, D, E i G wypełnia wnioskodawca.

Parts A, B, C, D, E and G should be completed by the applicant.

Les parties A, B, C, D, E et G sont à remplir par le demandeur.

4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

Part F shall be completed by the authority accepting the application.

La partie F est à remplir par l’organe qui reçoit la demande.


5) W części A, w rubryce „Płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „Stan
cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony,
wdowa, wdowiec, wolna, wolny.
In Part A in the „Sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a female; in „Marital status” fields
the following terms should be used: maiden, bachelor, married, divorced, widow, widower, single.
Dans la partie A, rubrique „Sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état civil”,
utilisez une des formulations suivantes : célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre.

6) W części G podpis nie może wychodzić poza ramki.

In Part G the signature should be within the box.

Dans la partie G, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.



46
Załącznik nr 13
WZÓR WNIOSKU O WYDANIE / WYMIANĘ KARTY POBYTU


...................................................................................
..............................................................................





/


/


(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month/ mois
dzień /
(stamp of the authority accepting the application) /
day / jour
(cachet de l’organe qui reçoit la demande)
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande)



Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem
zamieszczonym na stronie 5 /
Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 5 /
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 5

Fotografia /

Wniosek wypełnia się w języku polskim /
Photo / Photo

(4,5 cm x 3,5 cm)
The application should be completed in Polish language /
La demande doit être remplie en langue polonaise






WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ* KARTY POBYTU


APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* THE RESIDENCY CARD* /

DEMANDE DE DÉLIVERANCE* / D’ÉCHANGE* DE LA CARTE DE SÉJOUR*

(*niepotrzebne skreślić / *delete as appropriate / *rayer le mention inutile)


do / to / à .......................................................................................................................
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)







A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES
DE L’ETRANGER




1. Nazwisko / Surname / Nom:



















































































2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /




















Noms précédents:




















3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de




















famille:




















4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom




















(prénoms):






























































5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:









































6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la




















mère:




















7. Data urodzenia / Date of birth / Date de




/


/


8. Płeć / Sex / Sexe:






naissance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day / jour










9. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de




















naissance:




















10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country




















of birth (name of the country) / Pays de




















naissance (appellation):

11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:









































12. Stan cywilny / Marital status/ Etat civil:









































13. Rysopis / Description / Signalement:




















Wzrost / height / Taille:



cm Kolor oczu / colour

















of eyes / couleur des











yeux:
Znaki szczególne / Secial marks /




















Signes particuliers:

14. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) /
















Contact phone Number (not required) / Numéro
















de téléphone pour le contact (facultatif)

















47

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOKUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

Typ dokumentu / Type of document / Type de




















document:




















Seria / Series / Série:




Numer / Number /

















Numéro:















Data wydania / Date of




/


/


Data upływu ważności /




/


/


issue / Date de délivrance:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day / Expiry date / Date de
rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day /
jour
validité :
jour






Organ wydający / Issuing authority / Autorité de



















délivrance:









































Liczba wpisanych osób / Number of individuals




















entered into the travel document / Nombre de
personnes inscrites


C.
ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY
TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR
TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE
IMMATRICULE POUR UN SEJOUR FIXE OU UN SEJOUR TEMPORAIRE DE
PLUS DE 2 MOIS

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:









































2. Gmina / Municipality / Commune:









































3. Miejscowość / Town / Localité:









































4. Ulica / Street / Rue:









































5. Numer domu / House Number / Numéro du






6. Numer mieszkania /







bâtiment:
Apartment Number / Numéro






















d’appartement:







6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:


–





















D.
UZASADNIENIE WNIOSKU / RATIONALE OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA
DEMANDE

1. Poprzednia karta pobytu / Previous residency card / Carte de séjour 2. Przyczyna
wydania*/wymiany*
karty
pobytu/Reason for
précédente:
issuing*/replacing* the residency card / Raison de deliverance*
/changement* de carte de séjour:

(*niepotrzebne skreślić / *delete as appropriate / *rayer le mention inutile)

Seria / Series /

Numer /









zmiana danych umieszczonych w dotychczasowej karcie pobytu
Série:
Numer / Numéro:

/ change of data entered in the current residency card/ changement de données
contenues dans le curant document
Data wydania / Date




/


/




zmiana wizerunku twarzy posiadacza karty w stosunku do
of issue / Date de
rok / year / année
miesiąc / month / dzień / day / jour
w
izerunku twarzy umieszczonego w tej karcie w stopniu
délivrance:
mois
utudniajacym lub uniemożliwiającym identyfikacje posiadacza karty
/ change of the look preventing the determination of the identity /
changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu
Data upływu ważności /



/


/




uszkodzenie karty pobytu / damage of the residency card /
Expiry date / Date de
rok / year / année
miesiąc / month / dzień / day / jour
endommagement de la carte de séjour
validité:
mois












Organ wydający /













utrata karty pobytu / loss of residency card/ perte de la carte de séjour
Issuing authority /













Autorité de délivrance:




























upływ terminu ważności karty pobytu wydanej w związku
z


uzyskaniem zezwolenia na pobyt stały/zezwolenia na pobyt

rezydenta długoterminowego UE/zgody na pobyt ze względów
humanitarnych/ expiry of the residency card issued in relation to acquiring
the permanent residece permit/ the residence permit for the long-term resident
of the European Union/the permit for stay for humanitarian reasons/ expiration
de la validité de la carte de séjour délivrée en rapport avec permis de résidence
permanente/ permis de séjour de résident de longue durée des Communautés
européenne/ permis de séjour pour des raisons humanitaires

inne / other / autre


48