Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:












































III. Cel pobytu/ purpose of the stay/objet du séjour :









Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.









8



Zapraszam wyżej wymienionego cudzoziemca na okres od …............... do…………………..
I invite the above mentioned foreigner for the period from .......................................................... to……………………………..
J’invite l’étranger indiqué ci-dessus pour une période du ........................................................ au............................................

Zobowiązuję się do pokrycia kosztów związanych z pobytem cudzoziemca, w tym kosztów zakwaterowania, wyżywienia i
ewentualnego leczenia, pokrycia kosztów podróży powrotnej do państwa pochodzenia lub zamieszkania albo kosztów tranzytu do
państwa trzeciego, które udzieli pozwolenia na wjazd, oraz kosztów wydania i wykonania decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do
powrotu.

I shall be obliged to coverthe costs connected with the stay of the foreigner, including the costs of accommodation, board and possible
medical treatment, the costs of return to the country of origin or residence, or the costs of transit to a third country, which provides
leave to enter, as well as the costs of issuance and enforcement of the decision on the foreigner’s obligation to return.


Je m’engage à couvrir les frais associés au séjour de l’étranger, y compris les frais de logement et de repas et les éventuels frais
médicaux, les frais de voyage de retour vers le pays d’origine ou de résidence ou les frais de transit vers un pays tiers autorisant
l’étranger à entrer sur son territoire et les frais d’émission et d’exécution des décisions obligeant l’étranger à regagner son pays
d’origine à partir.


9

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe
informacje, a także zeznanie w postępowaniu o wpisanie zaproszenia do ewidencji zaproszeń nieprawdy, zatajenie prawdy,
podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje
odmowę wpisania zaproszenia do ewidencji zaproszeń albo unieważnienie zaproszenia.

I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false
information and stating untrue, concealing the truth, forging, processing the documents for the purpose of using as authentic ones
and using such document as an authentic one in the enter the invitation into the invitation register process shall result in the refusal
of enter the invitation into the invitation register or cancellation of the invitation.

Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe avec des coordonnées ou informations fausses,
ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure d`enregistrement de la invitation au registre des invitation, dissimulation des
faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme l’original ou l’utilisation d’un tel document comme
authentique causera le refus de enregistement de l`invitation au registre des invitation ou l’annulationde l`invitation.

Znam i akceptuję poniższe warunki: do analizy wniosku wizowego zapraszanego cudzoziemca konieczne jest zebranie danych
określonych w niniejszym formularzu. Dane dotyczące zapraszającego zostaną wprowadzone do systemu informacji wizowej VIS,
będą w nim przechowywane maksymalnie przez okres pięciu lat i będą w tym okresie udostępniane organom wizowym i organom
właściwym do dokonywania kontroli wizowej na granicach zewnętrznych i na terytorium państw członkowskich oraz organom
imigracyjnym w państwach członkowskich, by zweryfikowały, czy spełnione są warunki legalnego wjazdu, pobytu i zamieszkania na
terytorium państw członkowskich zapraszanego cudzoziemca oraz, by stwierdziły, które osoby nie spełniają tych warunków lub
przestały je spełniać. Dane te będą pod określonymi warunkami udostępniane także wyznaczonym organom państw członkowskich
oraz Europolowi do zapobiegania przestępstwom terrorystycznym i innym poważnym przestępstwom oraz do ich wykrywania i
prowadzenia odnośnych dochodzeń. Organem odpowiedzialnym w państwie członkowskim za przetwarzanie tych danych jest
Komendant Główny Policji.
Wiem, że mam prawo uzyskać w każdym państwie członkowskim informację o danych dotyczących mojej osoby przechowywanych
w systemie VIS oraz informację o państwie członkowskim, które te dane przekazało, oraz żądać, by dane dotyczące mojej osoby
zostały skorygowane – jeżeli są nieścisłe – albo usunięte – jeżeli zostały pobrane nielegalnie. Na moje wyraźne żądanie organy
analizujące mój wniosek powiadomią mnie, w jaki sposób mogę skorzystać z prawa do sprawdzenia danych dotyczących mojej osoby
i wystąpić o ich korektę lub usunięcie, oraz powiadomią mnie o odnośnych środkach odwoławczych zgodnie z prawem krajowym
danego państwa. Skargi dotyczące ochrony danych osobowych będą rozpatrywane przez krajowy organ nadzorczy tego państwa
członkowskiego [dane kontaktowe………].

I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form is mandatory for the
examination of the invited foreigner visa application. The data of the inviting person will be entered into, and stored in the Visa
Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the
authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration authorities in
the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of
the Member States of the invited foreigner are fulfilled and of identifying persons who do not or who no longer fulfil these
conditions. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for
the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority
of the Member State responsible for processing the data is Chief of Police.
I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and
of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that
data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me
of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted,
including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that
Member State [contact details] will hear claims concerning the protection of personal data.

En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit: aux fins de l’examen de la demande de visa d`un étranger invité, il y a lieu de
recueillir les données requises dans ce formulaire. Données de l`invitant seront saisies et conservées dans le système d’information
sur les visas (VIS) pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des
visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux autorités
compétentes en matière d’immigration dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d’entrée et de
séjour réguliers sur le territoire des États membres un étranger invité, aux fins de l’identification des personnes qui ne remplissent
pas ou plus ces conditions. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des États membres
et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi
qu’aux fins des enquêtes en la matière. L’autorité de l’État membre est compétente pour le traitement des données : Préfet de police.
Je suis informé(e) de mon droit d’obtenir auprès de n’importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont
enregistrées dans le VIS ainsi que de l’État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient
rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées de façon illicite. À ma demande expresse, l’autorité qui a examiné
ma demande m’informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à caractère personnel me concernant
et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par la législation nationale de l’État
concerné. L’autorité de contrôle nationale dudit État membre [coordonnées] pourra être saisie des demandes concernant la
protection des données à caractère personnel.

10




Data i podpis zapraszającego / Date and signature of the inviting person / Date et signature de




/


/


l’invitant.:
dzień / 11eg
rok / year / année
miesiąc / month /
/
mois jour




(podpis) / (signature)/ (signature)






Wypełnia organ rozpatrujący wniosek/ Completed by the authority reviewing the application/ A remplir par l’organe qui
instruit la demande

C.
ADNOTACJE URZĘDOWE/ OFFICIAL NOTES/ ANNOTATIONS DE L’OFFICE













Numer systemowy osoby /











System number of the individual /









Numéro de la personne dans le système:

Numer systemowy wniosku /











System number of the application /









Numéro de la demande dans le système:

Numer wpisu do ewidencji zaproszeń /











Registration number / Numéro









d’enregistrement:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date,




/


/


name, surname, position and signature of the individual reviewing the application / Date, nom, prénom,
rok / year / année miesiąc / month / dzień / day /
fonction et signature du fonctionnaire qui reçoit la demande:
mois jour






(podpis) / (signature) / (signature)


Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby rozstrzygającej sprawę / Date,




/


/


name, surname, position and signature of the individual recognizing the case / Date, nom, prénom,
rok / year / année miesiąc / month / dzień / day /
fonction et signature du fonctionnaire qui décide dans le cas:
mois jour



(podpis) / (signature) / (signature)


Rodzaj decyzji / Type of decision / Type de




















décision:

































Liczba osób objętych decyzją / Number of people covered under the decision / Nombre de personnes englobées par la decision:








Miejsce na potwierdzenie opłaty za wpisanie zaproszenia do ewidencji zaproszeń
Place for the receipt of the fee to enter the invitation into the invitation register
Place pour certifier la redevance à titre d’enregistrement de l’invitation dans le registre des invitations



11

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the individual collecting the decision /




/


/


Date et signature de la personne qui reçoit la décision:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day /
mois
jour




(podpis) / (signature) / (signature)


Wydane zaproszenie / Issued invitation / Invitation délivrée:

Seria / Series


Numer / Number /



















/ Série: Numéro:






































Data i numer wpisu do ewidencji zaproszeń /




/


/










Date and number of
entry into the invitation register / Date et numéro
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
d’enregistrement dans le registre des invitations:
mois

























Organ, który wpisał zaproszenie do ewidencji



















zaproszeń / The authority which entered the
invitation into the register of invitations /
L’autorité qui a inscrit l’invitation au registre des invitations:

Data i podpis osoby odbierającej zaproszenie / Date and signature of the individual collecting the invitation /




/


/


Date et signature de la personne qui reçoit l’invitation:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień/ day/

mois
jour


(podpis)/ (signature) / (signature)


POUCZENIE / NOTE / INSTRUCTION

1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku danych - wniosek może być
pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. In the case of a lack of the required data the application might not be
reviewed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas
être instruite.
2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich
kratkach.

The application should be completed eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3) Części A i B wypełnia wnioskodawca. Jeżeli zapraszającym jest osoba prawna lub jednostka
organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w części A należy wypełnić tylko punkty nie
dotyczące wyłącznie osoby fizycznej.
Parts A and B should be completed by the applicant. If the legal entity or the organizational unit without legal
capacity is the inviting person, in Part A only the sections that do not apply exclusively to the private individual
should be completed.
Les parties A et B sont à remplir par le demandeur. Dans la partie A l’invitant qui est une personne morale ou
une unité d’organisation sans personnalité morale remplit uniquement les points qui ne concernent pas
uniquement la personne physique.

4) Część C wypełnia organ przyjmujący wniosek.
Part C shall be completed by the authority reviewing the application.
La partie C est à remplir par l’organe qui reçoit la demande.

5) W części B, w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.
In Part B in the „sex” field „M” should be entered for male and „K” for women.
Dans la partie C, rubrique “sexe” - inscrire ”M” pour un homme, “K” pour une femme.
12