Rządowy projekt ustawy o świadczeniu odszkodowawczym przysługującym w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą
projekt dotyczy wprowadzenia regulacji prawnych dotyczących świadczeń odszkodowawczych przysługujących funkcjonariuszom Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, BOR, ABW, AW, CBA oraz członkom rodzin zmarłych funkcjonariuszy tych służb w razie wypadku i choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby
- Kadencja sejmu: 7
- Nr druku: 1499
- Data wpłynięcia: 2013-06-18
- Uchwalenie: Projekt uchwalony
- tytuł: Ustawa o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą
- data uchwalenia: 2014-04-04
- adres publikacyjny: Dz.U. poz. 616
1499
Załącznik nr 3
WZÓR
.........................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
................................, dnia ................................. r.
WYJAŚNIENIA ŚWIADKA*)
W dniu ............................ o godz. ............ niżej wymienione osoby:
1) ...................................................................
...................................................................
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
2) ...................................................................
..................................................................
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
3) ...................................................................
...................................................................
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
4) ...................................................................
...................................................................
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
przyjęły od ŚWIADKA
1) imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….
2) imię ojca
………………………………………………………………………………
3) nr PESEL
………………………………………………………………………………
4) data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………...
5) adres zamieszkania ……………………………………………………………………………
6) numer i seria dowodu osobistego ……………………………………………………………..
wydanego przez ……………………………………………………………………………….
7) stosunek do poszkodowanego ....................................................................................................
następujące wyjaśnienia:
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
………………………………………
………………………………………
………………………………………
...........................................................
............................................................
(podpis świadka)
(podpisy członków komisji)
*) świadka wypadku lub innej osoby, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia
………………. w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej,
Państwowej Straży Pożarnej oraz Biurze Ochrony Rządu (Dz. U. poz. ………..).
6
Załącznik nr 4
WZÓR
......................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
........................................., dnia ....................... r.
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR …...../ .......... r.
1. Komisja powypadkowa w składzie:
1)
Przewodniczący – ........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
2)
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
3)
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
4)
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
dokonała w dniach
...............................................................................................................................................................
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu …………………………….
o godz. .................... w .......................................................................................... uległ(a)
(miejsce)
..........................................................................................................................................................
(stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego(ej))
syn/córka*) .................................................................... urodzony(a) ....................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały(a)
...................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
(kod pocztowy, miejscowość, województwo, ulica, nr domu)
2. Wypadek został zgłoszony przez:
....................................................................................................................................................................
w dniu ........................................................................................................................................................
3. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
4. Skutki wypadku:
……………………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(w szczególności podać przewidywany czas niezdolności do służby oraz opis obrażeń ciała
poszkodowanego)
7
Poszkodowany poniósł śmierć bezpośrednio/zmarł*) w dniu ............................... r. o godz. .............. w
...................................................................................................................................................................
(w drodze do szpitala, w szpitalu – nazwa miejscowości)
5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w
Policji/Straży Granicznej/Państwowej Straży Pożarnej/Biurze Ochrony Rządu*), co uzasadnia się
następująco:
................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku i
przedmiotach służących do wykonywania służby:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
7. W wyniku dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:*)
1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem*) obowiązków służbowych
lub czynności określonych w art. 3 ust. 1 pkt .................... ustawy z dnia …………………….. r. o
świadczeniu odszkodowawczym przysługującym w razie wypadku lub choroby pozostających w
związku ze służbą (Dz. U. poz. ………….);
2) powyższy wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1 ww. ustawy;
3) wyłączną przyczyną wypadku było:
umyślne/rażąco niedbałe*) działanie/zaniechanie*) poszkodowanego
..................................................................................................................................................................
(podać konkretne przepisy lub rozkazy)
ponieważ
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego
stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych
substancji o podobnym działaniu*), ponieważ
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji
o podobnym działaniu*) u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o:
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Stopień przyczynienia się do wypadku:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5) obrażenia ciała/śmierć*) poszkodowanego zostały(a) spowodowane(a) przez niego rozmyślnie, co
uzasadnia się następująco:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
6) okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
8
8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną
następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących
ochrony życia i zdrowia*):
...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
9. Wnioski i środki profilaktyczne:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie
14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
11. Podpisy członków komisji powypadkowej:
1) ......................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................
12.1. Poszkodowanego/uprawnionego członka rodziny poszkodowanego*) zapoznano z niniejszym
protokołem/protokół doręczono*) w dniu:………………………………………………………………
Pouczenie:
Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole
powypadkowym, w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub jego doręczenia.
Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do ..................................... **)
12.2. Uwagi poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) załączono do protokołu w dniu:
...................................................................................................................................................................
12.3. Uwag do protokołu nie wniesiono*), z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się.
...................................................................................................................................................................
(data i podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*))
13. Zatwierdzam niniejszy protokół.
.........................
....................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
14. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania wyjaśnień i uzupełnień przez komisję
powypadkową.*)
.........................
...........................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
15. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych wyjaśnień i uzupełnień przez komisję
powypadkową.
........................
...........................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
16. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem w dniu:................................................. r.
...................................................................................................
(podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*))
17. Protokół przesłano poszkodowanemu/członkowi rodziny poszkodowanego*) w dniu .................. r.
____________
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Wpisać nazwę kierownika jednostki organizacyjnej lub kierownika ośrodka szkolenia prowadzącego
postępowanie.
9
Załącznik nr 5
WZÓR
REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENIEM SŁUŻBY
w ……………………………………………………………………………………………
Lp
Imię i nazwisko
Miejsce
Informacje
Data
Stwierdzenie,
Liczba dni
Inne informacje, niebędące
poszkodowanego
i data
dotyczące skutków
sporządzenia
czy wypadek
zwolnienia
danymi osobowymi, których
funkcjonariusza
wypadku
wypadku dla
protokołu
jest
od zajęć
zamieszczenie w rejestrze
funkcjonariusza,
powypadkowego
wypadkiem
służbowych
jest celowe, w tym wnioski
który uległ
pozostającym
i zalecenia profilaktyczne
wypadkowi
w związku z
komisji powypadkowej
pełnieniem
służby
10
WZÓR
.........................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
................................, dnia ................................. r.
WYJAŚNIENIA ŚWIADKA*)
W dniu ............................ o godz. ............ niżej wymienione osoby:
1) ...................................................................
...................................................................
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
2) ...................................................................
..................................................................
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
3) ...................................................................
...................................................................
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
4) ...................................................................
...................................................................
(imię i nazwisko)
(stanowisko)
przyjęły od ŚWIADKA
1) imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….
2) imię ojca
………………………………………………………………………………
3) nr PESEL
………………………………………………………………………………
4) data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………...
5) adres zamieszkania ……………………………………………………………………………
6) numer i seria dowodu osobistego ……………………………………………………………..
wydanego przez ……………………………………………………………………………….
7) stosunek do poszkodowanego ....................................................................................................
następujące wyjaśnienia:
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
………………………………………
………………………………………
………………………………………
...........................................................
............................................................
(podpis świadka)
(podpisy członków komisji)
*) świadka wypadku lub innej osoby, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia
………………. w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej,
Państwowej Straży Pożarnej oraz Biurze Ochrony Rządu (Dz. U. poz. ………..).
6
Załącznik nr 4
WZÓR
......................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
........................................., dnia ....................... r.
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR …...../ .......... r.
1. Komisja powypadkowa w składzie:
1)
Przewodniczący – ........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
2)
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
3)
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
4)
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
(stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
dokonała w dniach
...............................................................................................................................................................
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu …………………………….
o godz. .................... w .......................................................................................... uległ(a)
(miejsce)
..........................................................................................................................................................
(stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego(ej))
syn/córka*) .................................................................... urodzony(a) ....................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały(a)
...................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
(kod pocztowy, miejscowość, województwo, ulica, nr domu)
2. Wypadek został zgłoszony przez:
....................................................................................................................................................................
w dniu ........................................................................................................................................................
3. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
4. Skutki wypadku:
……………………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
(w szczególności podać przewidywany czas niezdolności do służby oraz opis obrażeń ciała
poszkodowanego)
7
Poszkodowany poniósł śmierć bezpośrednio/zmarł*) w dniu ............................... r. o godz. .............. w
...................................................................................................................................................................
(w drodze do szpitala, w szpitalu – nazwa miejscowości)
5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w
Policji/Straży Granicznej/Państwowej Straży Pożarnej/Biurze Ochrony Rządu*), co uzasadnia się
następująco:
................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku i
przedmiotach służących do wykonywania służby:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
7. W wyniku dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:*)
1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem*) obowiązków służbowych
lub czynności określonych w art. 3 ust. 1 pkt .................... ustawy z dnia …………………….. r. o
świadczeniu odszkodowawczym przysługującym w razie wypadku lub choroby pozostających w
związku ze służbą (Dz. U. poz. ………….);
2) powyższy wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1 ww. ustawy;
3) wyłączną przyczyną wypadku było:
umyślne/rażąco niedbałe*) działanie/zaniechanie*) poszkodowanego
..................................................................................................................................................................
(podać konkretne przepisy lub rozkazy)
ponieważ
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego
stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych
substancji o podobnym działaniu*), ponieważ
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji
o podobnym działaniu*) u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o:
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Stopień przyczynienia się do wypadku:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5) obrażenia ciała/śmierć*) poszkodowanego zostały(a) spowodowane(a) przez niego rozmyślnie, co
uzasadnia się następująco:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
6) okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
8
8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną
następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących
ochrony życia i zdrowia*):
...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
9. Wnioski i środki profilaktyczne:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie
14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
11. Podpisy członków komisji powypadkowej:
1) ......................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................
12.1. Poszkodowanego/uprawnionego członka rodziny poszkodowanego*) zapoznano z niniejszym
protokołem/protokół doręczono*) w dniu:………………………………………………………………
Pouczenie:
Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole
powypadkowym, w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub jego doręczenia.
Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do ..................................... **)
12.2. Uwagi poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) załączono do protokołu w dniu:
...................................................................................................................................................................
12.3. Uwag do protokołu nie wniesiono*), z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się.
...................................................................................................................................................................
(data i podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*))
13. Zatwierdzam niniejszy protokół.
.........................
....................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
14. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania wyjaśnień i uzupełnień przez komisję
powypadkową.*)
.........................
...........................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
15. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych wyjaśnień i uzupełnień przez komisję
powypadkową.
........................
...........................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
16. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem w dniu:................................................. r.
...................................................................................................
(podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*))
17. Protokół przesłano poszkodowanemu/członkowi rodziny poszkodowanego*) w dniu .................. r.
____________
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Wpisać nazwę kierownika jednostki organizacyjnej lub kierownika ośrodka szkolenia prowadzącego
postępowanie.
9
Załącznik nr 5
WZÓR
REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENIEM SŁUŻBY
w ……………………………………………………………………………………………
Lp
Imię i nazwisko
Miejsce
Informacje
Data
Stwierdzenie,
Liczba dni
Inne informacje, niebędące
poszkodowanego
i data
dotyczące skutków
sporządzenia
czy wypadek
zwolnienia
danymi osobowymi, których
funkcjonariusza
wypadku
wypadku dla
protokołu
jest
od zajęć
zamieszczenie w rejestrze
funkcjonariusza,
powypadkowego
wypadkiem
służbowych
jest celowe, w tym wnioski
który uległ
pozostającym
i zalecenia profilaktyczne
wypadkowi
w związku z
komisji powypadkowej
pełnieniem
służby
10
Dokumenty związane z tym projektem:
-
1499
› Pobierz plik
Projekty ustaw
![Ceny mieszkań nieznacznie spadły, ale to rata kredytu zaskoczyła [© Freepik]](https://s3.egospodarka.pl/grafika2/rynek-mieszkaniowy/Ceny-mieszkan-nieznacznie-spadly-ale-to-rata-kredytu-zaskoczyla-267988-50x33crop.jpg "Ceny mieszkań nieznacznie spadły, ale to rata kredytu zaskoczyła [© Freepik]")
Ceny mieszkań nieznacznie spadły, ale to rata kredytu zaskoczyła
