Rządowy projekt ustawy o świadczeniu odszkodowawczym przysługującym w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą

Poszkodowany poniósł śmierć bezpośrednio/zmarł*) w dniu ............................... r. o godz. .............. w
...................................................................................................................................................................
(w drodze do szpitala, w szpitalu – nazwa miejscowości)


5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w
Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego/Agencji Wywiadu/Centralnym Biurze Antykorupcyjnym*),
co uzasadnia się następująco:
................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku i
przedmiotach służących do wykonywania służby:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
7. W wyniku dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:*)
1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem*) obowiązków służbowych
lub czynności określonych w art. 3 ust. 1 pkt .................... ustawy z dnia …………………….. r. o
świadczeniu odszkodowawczym przysługującym w razie wypadku lub choroby pozostających w
związku ze służbą (Dz. U. poz. ………….);
2) powyższy wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1 ww. ustawy;
3) wyłączną przyczyną wypadku było:
umyślne/rażąco niedbałe*) działanie/zaniechanie*) poszkodowanego
..................................................................................................................................................................
(podać konkretne przepisy lub rozkazy)
ponieważ
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego
stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych
substancji o podobnym działaniu*), ponieważ
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji
o podobnym działaniu*) u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o:
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Stopień przyczynienia się do wypadku:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5) obrażenia ciała/śmierć*) poszkodowanego zostały(a) spowodowane(a) przez niego rozmyślnie, co
uzasadnia się następująco:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
6) okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................



8

8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną
następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących
ochrony życia i zdrowia*):
...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
9. Wnioski i środki profilaktyczne:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie
14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku:
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
11. Podpisy członków komisji powypadkowej:
1) ......................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................

12.1. Poszkodowanego/uprawnionego członka rodziny poszkodowanego*) zapoznano z niniejszym
protokołem/protokół doręczono*) w dniu:………………………………………………………………

Pouczenie:
Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole
powypadkowym, w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub jego doręczenia.
Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do ..................................... **)
12.2. Uwagi poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) załączono do protokołu w dniu:
...................................................................................................................................................................
12.3. Uwag do protokołu nie wniesiono*), z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się.
...................................................................................................................................................................
(data i podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*))
13. Zatwierdzam niniejszy protokół.
.........................

....................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
14. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania wyjaśnień i uzupełnień przez komisję
powypadkową.*)
.........................
...........................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
15. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych wyjaśnień i uzupełnień przez komisję
powypadkową.
........................
...........................................................................................
(data)
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
16. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem w dniu:................................................. r.
...................................................................................................
(podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*))
17. Protokół przesłano poszkodowanemu/członkowi rodziny poszkodowanego*) w dniu .................. r.
____________
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Wpisać nazwę kierownika jednostki organizacyjnej lub kierownika ośrodka szkolenia prowadzącego
postępowanie.
9

Załącznik nr 5

WZÓR
REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENIEM SŁUŻBY

w ……………………………………………………………………………………………

Lp
Imię i nazwisko
Miejsce
Informacje
Data
Stwierdzenie,
Liczba dni
Inne informacje, niebędące
poszkodowanego
i data
dotyczące skutków
sporządzenia
czy wypadek
zwolnienia
danymi osobowymi, których
funkcjonariusza
wypadku
wypadku dla
protokołu
jest
od zajęć
zamieszczenie w rejestrze
funkcjonariusza,
powypadkowego
wypadkiem
służbowych
jest celowe, w tym wnioski
który uległ
pozostającym
i zalecenia profilaktyczne
wypadkowi
w związku z
komisji powypadkowej
pełnieniem
służby










































































































































10

UZASADNIENIE

Projektowane rozporządzenie stanowi realizację upoważnienia zawartego w art. 25
ust. 1 ustawy z dnia ... o świadczeniu odszkodowawczym przysługującym w razie wypadku
lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. poz. …).
Projekt został przygotowany w oparciu o rozwiązania przewidziane w rozporządzeniu
Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 października 2011 r. w sprawie
trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem
służby w Policji (Dz. U. Nr 243, poz. 1453, z późn. zm.).
Projekt zawiera uszczegółowienie kwestii regulowanych w projekcie ustawy w art. 18,
określającym zadania komisji powypadkowej i określa wzory dokumentów sporządzanych
przez komisję powypadkową w postaci: dokumentu oględzin, wyjaśnień poszkodowanego lub
wyjaśnień świadka.
Projekt zakłada, iż szczegółowego uzasadnienia wymaga ustalenie przez komisję
powypadkową, że:
1) wyłączną przyczyną wypadku było zachowanie poszkodowanego spowodowane jego
stanem po spożyciu alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub
innych substancji o podobnym działaniu albo że uraz lub śmierć poszkodowanego
zostały spowodowane przez niego umyślnie;
2) wypadek nie pozostawał w związku z pełnieniem służby, odpowiednio, w Agencji
Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu oraz Centralnym Biurze
Antykorupcyjnym.

Z kolei w przypadku ustalenia przez komisję powypadkową, że wyłączną przyczyną
wypadku było umyślne lub rażąco niedbałe działanie albo zaniechanie poszkodowanego,
naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy, wymagane będzie szczegółowe
uzasadnienie oraz wskazanie:
1) przepisu lub rozkazu, który został przez poszkodowanego naruszony;
2) czy i w jaki sposób przełożeni poszkodowanego zapewnili warunki dla stosowania
przepisów lub wykonywania rozkazów, czy sprawowali właściwy nadzór nad ich
przestrzeganiem, a także czy poszkodowany był przeszkolony w zakresie znajomości
tych przepisów;
3) czy poszkodowany posiadał umiejętności niezbędne do wykonywania czynności
mających związek z wypadkiem.
Projekt określa również tryb zgłaszania i rozpatrywania uwag i zastrzeżeń do ustaleń
komisji powypadkowej przez poszkodowanego funkcjonariusza albo uprawnionych członków
jego rodziny oraz zatwierdzania tych ustaleń.
W związku z nakładanym ustawą z dnia ... o świadczeniu odszkodowawczym
przysługującym w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą na
kierownika jednostki organizacyjnej obowiązkiem prowadzenia rejestru wypadków
pozostających w związku z pełnieniem służby, w projekcie określono wzór ww. rejestru
obejmujący dane wskazane w ww. ustawie.
Projekt nie podlega procedurze notyfikacji w rozumieniu przepisów dotyczących
notyfikacji norm i aktów prawnych, określonej w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie sposobu funkcjonowania krajowego systemu notyfikacji
norm i aktów prawnych (Dz. U. Nr 239, poz. 2039, z późn. zm.).
Projekt rozporządzenia nie wymaga przedłożenia właściwym instytucjom i organom
Unii Europejskiej lub Europejskiemu Bankowi Centralnemu w celu uzyskania opinii,
dokonania konsultacji lub uzgodnienia.
Projekt regulacji nie jest sprzeczny z prawem Unii Europejskiej.
11

OCENA SKUTKÓW REGULACJI (OSR)

1. Podmioty, na które oddziałuje rozporządzenie
Rozporządzenie będzie oddziaływało na funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa
Wewnętrznego, Agencji Wywiadu oraz Centralnego Biura Antykorupcyjnego, którzy
zostali poszkodowani w wypadkach, członków ich rodzin, kierowników jednostek
organizacyjnych oraz bezpośrednich przełożonych ww. funkcjonariuszy.
2. Konsultacje społeczne
Zgodnie z wymogami art. 5 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o działalności lobbingowej
w procesie stanowienia prawa (Dz. U. Nr 169, poz. 1414, z późn. zm.) na stronie Biuletynu
Informacji Publicznej Rządowego Centrum Legislacji, w zakładce Rządowy Proces
Legislacyjny.
3. Wpływ regulacji na sektor finansów publicznych, w tym na budżet państwa i budżety
jednostek samorządu terytorialnego
Projektowana regulacja nie będzie miała wpływu na sektor finansów publicznych,
w tym na budżet państwa i budżety jednostek samorządu terytorialnego.
4. Wpływ regulacji na rynek pracy
Projektowana regulacja nie będzie miała wpływu na rynek pracy.
5. Wpływ regulacji na konkurencyjność gospodarki i przedsiębiorczość, w tym na
funkcjonowanie przedsiębiorstw
Projektowana regulacja nie będzie miała wpływu na konkurencyjność gospodarki
i przedsiębiorczość, w tym na funkcjonowanie przedsiębiorstw.
6. Wpływ regulacji na rozwój regionalny
Projektowana regulacja nie będzie miała wpływu na rozwój regionalny.











06/10rch
12