Poselski projekt ustawy o Straży Kolejowej

Załącznik nr 1


WZÓR KWESTIONARIUSZA KWALIFIKACYJNEGO


........................................................................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Kolejowej)

Nr ewid. ..............


KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY
KANDYDATA DO SŁU BY W STRA Y KOLEJOWEJ

zdjęcie legitymacyjne
....................................................................................................................................................................
(nazwisko, imię, imię ojca i rok urodzenia)


Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu
w zakresie niezbędnym dla potrzeb opracowania kadrowego i oświadczam, ze zostałem(am)
zapoznany(a) z procedurą rekrutacji do służby w Straży Kolejowej.



..............................................
.......................................................................
(miejscowość,
data)
(podpis
kandydata
ubiegającego się
o przyjęcie do służby w Straży Kolejowej)


1. Proszę czytelnie i wyczerpująco wpisać odpowiedzi na wszystkie pytania.
2. Wypełnienie kwestionariusza nie jest równoznaczne z przyjęciem do służby w Straży Kolejowej.
3. Kwestionariusz kwalifikacyjny kandydata do służby w Straży Kolejowej nie podlega zwrotowi.
4. Podanie niepełnych danych może być powodem znacznego przedłużenia procesu opracowania
kadrowego.
I. DANE OSOBOWE
1.
Nazwisko

2.
Imię (imiona)

3.
Nazwisko rodowe

4.
Imiona rodziców

5.
Nazwisko panieńskie matki

6.
Data i miejsce urodzenia

7.
Numer ewidencyjny PESEL

8.
Jaki jest Pana(i) stan cywilny

9.
Narodowość

10. Obywatelstwo

11. Czy posiada Pan(i) obywatelstwo

innego kraju
Podać jakiego i od kiedy
12. Czy używał Pan(i) innego nazwiska

Opisać okoliczności i podać używane
wcześniej nazwisko.
13. Czy kiedykolwiek używał Pan(i)

pseudonimu
Opisać okoliczności i podać używany
pseudonim.
14. Adres stałego zameldowania

15. Adres zamieszkania

(do korespondencji)
16. Numer telefonu kontaktowego



Seria i numer

17.
Dowód
Organ wydający

osobisty
osobisty


Data i miejsce

wydania



.............................................



.......................................................
(miejscowość i data)



(stopień, imię, nazwisko
stanowisko osoby przyjmującej
kwestionariusz oraz podpis1) )


1) Dane potwierdzane w pkt 1 – 4, 6 – 7, 14 oraz 17 stwierdzone na podstawie przedłożonego dowodu osobistego.

18. Informacje dotyczące służby wojskowej (powszechnego obowiązku obrony RP)

1) przynależność

ewidencyjna do WKU

2) seria, numer i data

wydania książeczki
wojskowej

3) kategoria zdrowia - proszę
podać oznaczenie literowe i
paragrafy

4) czy ma Pan(i)

uregulowany stosunek do
służby wojskowej
/wpisać słownie TAK - NIE/

5) posiadany stopień

wojskowy

6) służbę wojskową odbył

Pan(i) w jednostkach:

MON;


MSWiA / NJW, Policja, Straż ..........................................................................................................
Graniczna, Biuro Ochrony
..........................................................................................................
Rządu /;
..........................................................................................................

Inne
..........................................................................................................
/ np. służba zastępcza /
..........................................................................................................
(podać charakter służby,
..........................................................................................................
okres jej pełnienia, jednostkę ..........................................................................................................
wojskową lub inną formację, ..........................................................................................................
zajmowane stanowiska, opis ..........................................................................................................
wykonywanych zadań,
……………………………………………………………………………...
odbyte kursy i szkolenia)

7) zostałem przeniesiony do
rezerwy bez odbycia
zasadniczej służby
wojskowej (podać powód)

8) nie podlega (podać

powód)

9) czy miał Pan odraczaną

służbę wojskową (podać
powód)

.............................................

....................................................................
(miejscowość i data)

(stopień, imię, nazwisko, stanowisko oficera,
kadrowego przyjmującego ankietę oraz podpis2) )

2)Dane zawarte w punkcie 18 na podstawie przedłożonej książeczki wojskowej.
19. Czy w okresie służby wojskowej

był Pan karany dyscyplinarnie
(podać za co)
20. Czy w okresie służby wojskowej

był Pan wyróżniany (podać za co)
21. Czy służył lub ubiegał się Pan(i) o
przyjęcie do służby
przygotowawczej w Straży
Granicznej, Urzędzie Ochrony
Państwa, Policji, Ministerstwie
Obrony Narodowej (podać gdzie i
kiedy)
22. Paszport:


1) seria, numer


2) data wydania


3) data ważności
23. Czy w okresie ostatnich 10 lat

wyjeżdżał Pan(i) za granicę
Podać kraj, czasokres pobytu,
określić charakter wyjazdu.
24. Czy kiedykolwiek wpisano do

Pana(i) paszportu adnotacje
dotyczące zakazu wjazdu na
terytorium innych państw
25. Czy utrzymuje Pan(i) kontakty z

obcokrajowcami lub osobami
przebywającymi za granicą
(podać kim jest (są) ta osoba(y),
w jakim charakterze przebywa za
granicą oraz rodzaj i częstotliwość
kontaktów)


.............................................

....................................................................
(miejscowość i data)

(stopień, imię, nazwisko, stanowisko osoby ,

przyjmującej ankietę oraz podpis3) )


3) Dane zawarte w punkcie 22 na podstawie przedłożonego paszportu.
26. Czy kiedykolwiek był Pan(i)
w kraju lub za granicą
podejrzanym, zatrzymanym,
oskarżonym bądź ukaranym:

1) w sprawie karnej (przez

sąd lub kolegium ds.
wykroczeń);

2) z ustawy karnej

skarbowej;

3) objęty jakimkolwiek innym
postępowaniem;

4) zatrzymanym przez

Policję lub inne służby
porządkowe.

(podać okoliczności,

ewentualnie wymiar kary)
27. Czy obecnie toczy się w

stosunku do Pana (i)
postępowanie sądowe,
skarbowe, administracyjne,
inne
28. Czy spożywa Pan(i) alkohol
(określić jaki i jak często)
29. Czy kiedykolwiek prowadził
Pan(i) samochód pod
wpływem alkoholu
Czy został Pan(i) w takich
okolicznościach zatrzymany
przez Policję
30. Czy istnieje jakieś zdarzenie
z przeszłości, którego się
Pan(i) wstydzi lub ujawnienie
którego może przysporzyć
Panu(i) kłopotów lub
negatywnie wpływać na
służbę w Straży Kolejowej
31. Czy kiedykolwiek zażywał

Pan(i) narkotyki ewentualnie
leki psychotropowe.
Podać jakie oraz przez jaki
okres.
32. Czy posiada Pan (i) blizny

lub tatuaże. Opisać
okoliczności ich powstania,