Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Prawo o ruchu drogowym oraz niektórych innych ustaw

Zał cznik nr 4

pieczęć nagłówkowa
Miejscowość, data,

WNIOSEK*
**
o wyrażenie zgody/uzgodnienie trasy
na przejazd pojazdu nienormatywnego
Wnioskodawca (Jednostka Wojskowa):.........................................................................................................................................
Adres:................................................................................................................Nr tel.
/fax...............................................................................
**
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na przejazd drogowy jednorazowy /wielokrotny/ , bez limitowanej liczby
przejazdów pojazdu nienormatywnego /zespołu pojazdów nienormatywnych/**.
Jednocześnie zwracam się z prośbą o dokonanie uzgodnienia z właściwym zarządcą drogi terminu, trasy oraz warunków
przejazdu**.

PRZEJAZD z miejscowości: ...................................................................... ul. .................................................................
woj. ........................................
powiat .................................................... gmina.................................................................
do
miejscowości:..................................................................ul. .................................................................
woj. .......................................
powiat ....................................................gmina.................................................................
TERMIN przejazdu: ....................................................................................................................................................................
ŁADUNEK:........................................................................................................... o
całk. ciężarze: ........................................ t.
rodzaj ładunku

Przejazd nie będzie /będzie/** odbywał się w kolumnie. Ilość planowanych przejazdów:
............................................................
Informacje o pojeździe Samochód
/ciągnik Przyczepa
/naczepa
Marka i typ


Numer rejestracyjny


zawieszenie pneumatyczne lub równoważne TAK/NIE**
TAK/NIE**
Masa własna

Dopuszczalna ładowność


Ilość osi
Wymiary oraz masa całkowita
bez ładunku z
ładunkiem
Maksymalna długość
m

m
Maksymalna szerokość
m

m
Maksymalna wysokość
m

m
Rzeczywista masa całkowita
t

t
Ładunek wystaje w długości z tyłu, z przodu pojazdu
m

Numer osi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ilość kół
na
osi

Zaznaczyć oś napędową
(X)

Zaznaczyć
osie
kierowane
(X)

Naciski osi bez ładunku
/w
t/

Nacisk osi wraz z ładunkiem
/w
t/

Rozstaw osi bez ładunku
/m/

Rozstaw osi wraz z ładunkiem
/m/


1.Informuję, że pojazdem nienormatywnym będzie przewożony ładunek, który ze względu na:

................................................................................................................................................................................................
nie może być podzielony i przewieziony innymi środkami transportu.


......................................................................................

podpis dowódcy
mp


* Dotyczy pojazdów należących do Sił Zbrojnych RP/Relating to vehicles belonging to the Polish Forces.
** Niepotrzebne skreślić (stosownie do przepisów)/Cross out the unwonted (I.A.W. regulations).

17

Zał cznik nr 4a
(Wniosek na przejazd pojazdu nienormatywnego w relacji międzynarodowej)

OVERSTANDARD ROAD TRANSPORT APPLICATION***
(ref. Polish public road movement law)
We hereby apply for issuing of a special permission for the following overstandard movement in
Poland:
applicant & paying unit / organisation:
name:
_________________________________________________________
address:
_______________________________________________________
phone / fax:_____________________________________________________
road haulier:
name / country:__________________________________________________

phone / fax:_____________________________________________________

From (or border crossing point): ___________________________________________
(please insert full address in Polish)
To (or border crossing point): ____________________________________________
(please insert full address in Polish)
Type of load: ______________________ total weight of load (in tonnes) __________
Time of transport _______________________ Movement as a convoy: yes / no

Vehicle Data
Motor Veh./ Tractor
Trailer/ Semi-Trailer
Type & Mark


Registration number


Own weight (empty)


Max loading capacity


Number of axles



Dimensions & Weight
Without cargo
With cargo
Length overall / m /


Width overall
/ m /


Height overall / m /


Actual weight / t /



Axle
No 1
No 2
No 3
No 4
No 5
No 6
No 7
No 8
No 9
No 10
Number
of
wheels
on
axle

Mark
driving
axle
(x)

Weight per each axle - loaded (in t)

Weight per each axle–unloaded (in t)
Wheelbase – for loaded axis (in m)

Wheelbase
–
for
unloaded
axis
(in
m)

NOTES:
1. This kind of load is moved by the above specified overstandard vehicle due to
................................................................................... and can not be transported by other means.

An official stamp .......................................................

(signature of an authorised person)
*** Dotyczy pojazdów należących do Sił Zbrojnych państw obcych/Relating to non Polish Forces vehicles.

18

Wzór „Ksi żki ewidencji przejazdów drogowych”


Dat
a
Stron
a
..................................................
Ograniczenia w ruchu (dni wolne, zamknięcia dróg itp.)
.
Dane dotyczące przejazdu


(szczebel organizacyjny)
Ruch
Numer pozwolenia na
Trasa przejazdu
Pojazdy
,

k
Pilot
przekraczający
przejazd
ść
e
n
granicę

ko
u
ść
Związek
d
W tym ilość
Nr akt

ł
a
o

yso

w

ść
y
taktyczny,
i typ
C
e
i

Lp.
o
ść
o
n
ri
d
Punkt (y)
,

w
g
y
czn
I
n
w
i



Uwagi
ro
Jednostka
Miejsce
poj.
ML
ść łu
Punkt
wyrównania,

i
l
o
d
i
e
r
me
ą
d
Własny Obc
y
a
przezna-
a
ko
l
i
cj
ą
d
k
N
wojskowa
a
wyjściowy
postój (e),
l
n
nienormat.,
zp
j
sko
d
o
czenia
ó
ro
e
o
n
Po
Sk
D
odpoczynek (i)
g
b
W
a
O
i
e
z ładunkiem
Sze
N
niebezp.
1
2a
2b
3
4
5
5a
5b
6a
6b
7a 7b 8a 8b 9a 9b 9c 10a 10b
11
12




















Z


a
ł
c
zn



i
k

n
r

5

1
9



Zał cznik nr 6

WZÓR TABLICY DO OZNACZANIA KOLUMNY POJAZDÓW JEDNOSTEK
PODPORZĄDKOWANYCH MINISTROWI OBRONY NARODOWEJ
W Z Ó R


O p i s t a b l i c y:
Prostokąt o wymiarach: 400 mm x 300 mm, barwy pomarańczowej odblaskowej, otoczony czarnym
paskiem o szerokości nieprzekraczającej 15 mm. Symbole pojazdów barwy czarnej.







20

Zał cznik nr 7

WZÓR FLAGI DO OZNACZANIA PIERWSZEGO POJAZDU KA DEJ GRUPY
POJAZDÓW KOLUMNY POJAZDÓW JEDNOSTEK PODPORZĄDKOWANYCH
MINISTROWI OBRONY NARODOWEJ
W Z Ó R








O p i s f l a g i:
Prostokąt o wymiarach: 300 x 450 mm, barwy niebieskiej






21