Rządowy projekt ustawy o kierujących pojazdami

Załączniki do rozporządzenia Ministra
Infrastruktury z dnia…….r. (poz. …)
Załącznik nr 1

8


9

Załącznik nr 2
WZÓR
Legitymacja instruktora nauki jazdy
Rozmiar: 74 mm x 105 mm x 2 mm
Barwa tła: szara (strony - 4, 1), biała (strony 2, 3)
Napisy - barwa czarna
Strony 4, 1, 2, 3





10

Załącznik nr 3
WZÓR
1. Kod terytorialny
...........................................................................,dnia....................................

( mie jsc owoś ć) ( dzie ń - m ie siąc - ro k)

2. Data przyjęcia podania
Starost a/Prez ydent Miasta .. ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ...... ..... ..... .....
. .
. ....
. .
. .
. ..

- -
...... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..
3. Nr w ewidencji
Ulica . .
. .
. .
. ... .
. .
. ... .
. .
. ... .
. .
. ... .
. .
. .
. .. .
. .
. .
. .. .
. .
. .
. ... .
. .
. .N
...r. .bud. . ...... ..... ..... ...... ..... ...

Kod pocztowy. ..... ...... ..... .... Miejscowość .................................................
. .
. .
. ..
... ..... ..... ..
wype łnia organ wpisują cy do ewidencj i
Wniosek

o wpis do ewidencji wykładowców
I. Dane personalne:
1.Nr PESEL/ dat a urodzenia 1)

2. Nazwisko
3. Pierwsze imię

4. Wykształcenie:
.. ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..
5. Miejsce urodzenia:

6. Adres zamieszkania: Kod pocztowy
-

Miejscowość
Ulica

N
r
b
u
d
.

Nr lokalu

7. Posiadam uzyskane w dniu .. ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... .... uprawnienie wykładowc y nr ...................................... w zakresie
prawa jazdy kategorii..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... . / pozwolenia 2)

8. Proszę o wpisanie do ewidencji wykładowców:
a) w zakresie prawa jazdy kategorii .... ...... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ...,

b) pozwolenia 2)
9. Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywyc h zeznań (art. 233 k.k .)

oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:
a) podane w pkt 1 - 8 dane są zgodne ze stanem faktyc znym,

b) nie mam zat rzymanego prawa jazdy / pozwolenia ,2)
c) zostałem skreślony z ewidencji wykładowców w dniu ....................................................... .

10. Załączniki: .................... (podać liczbę dokumentów):
a) fot ografia ,
2 ) b
) o
r z e
c z
e
n
i a
l e
k a
r s k
i e
g o i p
s
y
c
h
o l o
g i c
z
n e
g o , 2)

c )
dokument pot wierdzający posiadanie co najmniej średniego wykształcenia , 2)
d) zaświadczenie o posiadaniu przez okres co najmniej 3 lat uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju objętego szkoleniem
2) ,

e)
zaświadczenie o niekaralności , 2)
f ) zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego , 2)
g) dowód uiszczenia opłaty za wydanie zaświadczenia , 2)

h) inne..... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ....... ..... .... ...... ..... ..... ......

... ..... ...... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ...... .....

(p od pis oso by wn iosk ują cej)

Obja śni enia:

1 ) datę urodzenia można wpisać tylko osobom, które nie mają nadanego numeru PESEL,

2 ) skre

ślić część lub całą treść punktu, jeżeli nie dotyczy osoby,

3 ) oznaczeni e li terowe więcej niż jednej kategori prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich,

4 ) wpisać literę „P” - pozytywny wynik egzaminu, literę „N” - negatywny wynik egzaminu lub znak „X” - jeżeli nie dotyczy osoby,

5 ) ustawa z dnia …. o kierujących pojazdami (Dz.U. Nr …, poz. …).
11


II. Egzaminowanie (wypełnia komisja).
Poz. Zakres egz.
3) Egz. 2 ) Wynik
4) Nr protokołu Podpis i pieczęć przewodniczącego

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

T
1

P
T

2
P

T
3

P

T
4

P

T
5
P

T

6
P

T
7

P
II I. Decyzja - wpi s do ew idencji wykładowców:

1. Osoba, o której mowa w dziale I , spełniła wymogi określone:
w art. 33 ust. 1 pkt 1 i 6-8 ustawy,

5)
i w dniu ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... . uzyskała uprawnienia wykładowcy w zakresie do szkolenia osób ubiegając ych się o


uprawnienia do kierowania pojazdami nr
w zakresie prawa jazdy

k t
..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... / pozwolenia . 2)
2. Na podstawie art . 38 ust. 2 pkt 1 ustaw
5) y zarządzam w dniu ......................................................................wpisanie

Pana(i) . ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ...

do ewidencji wykładowców i wydanie mu zaświadc zenia nr ..........................................nr druku.....................................
Obywat el uiścił opłatę za wydanie zaświadczenia

w wysokości ...................................................zł

. ...... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... .
oraz opłatę sk arbową w wysokości ...................................zł.
.
.... ..... ..... ...
(p od pis i pie czę ć o rg an u wpis ując eg o do ew ide ncj i)
IV. Potwi erdzenie odbioru.


Potwierdzam otrzymanie zaświadczenia, o którym mowa w dziale III pkt 2 w dniu
.. ..... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ....
Podpis..... ..... ..... ..... ..... ..





12