Rządowy projekt ustawy o kierujących pojazdami

Załącznik Nr 10
Karta przeprowadzonych zajęć
Format A5, układ
pionowy
strona
1
Karta
Data wydania.....................................
przeprowadzonych zajęć
.......................................
(pieczęć Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego)

w zakresie praktyki egzaminatorskiej na kursie dla kandydatów na egzaminatorów:

1)
Osoba:
Poz.
Rodzaj
2)
Książka nr

szkolenia
Nazwisko

Imię Nr PESEL

Nr
Data
Rodzaj
Obserwator Prowadząc Ocena5)
Nr egzaminatora
Podpis egzaminatora
zajęcia
egzaminu3)
kat.4)
kat.4)
1 2 3 4 5
6 7 8
1
2

3

4
5

6
7

8

9
10

11
12

13

14
15

16
17

18

19
20

21
22

23

Objaśnienia:
1) wpisać numer pozycji, pod którym osoba jest zarejestrowana w książce ewidencji osób szkolonych, i numer tej książki,
2) wpisać literę „P.” - szkolenie podstawowe lub „D” - szkolenie dodatkowe,
3)

wpisać literę „T” - teoretyczny, „P1” - I część praktycznego, „P2” - II część praktycznego,
4) wpisać oznaczenie kategorii prawa jazdy,
5) wpisać „P” lub „N” w zależności od prawidłowości przeprowadzonych egzaminów odnoszących się do rubryki 5.












strona 2


1 2 3 4 5 6 7 8
24

25
26

27
28

29

30
31

32

33
34

35
36

37

38
39

40
41

42

43
44

45
46

47

48
49

50
51

52
53

54

55
KO COWY WYNIK NAUCZ ANIA
Pozytywny: ...........................
5)
......
Negatywny: ..........................
5)

........
...............................................
(podpis i pieczęć egzaminatora)






Załącznik Nr 11
Zaświadczenie nr ....... 1)
Format A5, układ pionowy
. ... ... .... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... .... ... ... ... ... .... ... ... ... .
Data wydania .......................................
(piec zęć jednostki s zkolącej)



1)
Zaświadczenie nr ...........................

o ukończeniu kursu dla kandydatów na egzaminatorów
Pan(i) ....................................................................................................................................................................

(nazwisk o)
(imię)

Nr PESEL


zarejestrowany(a) w książce ewidencji osób szkolonych nr ........................................ poz. ................................

mający(a):

2)
prawo jazdy kategorii ............................................... nr ..............................................

3)
pozwolenie nr ...............................................

3)
odbył(a) szkolenie podstawowe, dodatkowe :


Poz.
Kategorie 2)
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
Liczba godzin zajęć
Podpis przewodniczącego

Pozwolenie 3)
szkolenia
szkolenia
teoretycznych
praktycznych
komisji

1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

i zo sta ł(a) uzna ny(a) za przygotowan ego(ą) do złożenia egza minu przed ko misją powołaną przez min istra właściwego do spraw tra nsportu.
.. ... ... . . . . . . ......................... ... ... ... ... ... ......................... ... ... ... ... .... ... ....... ...
Objaśnienia:
( podpis i pieczęć kier ownika jednostki szkolącej)

1) wpisać kolejny numer zaświadczenia łamany przez rok jego wydania,

2) wp isać oznaczenia lit erowe kategorii prawa jazdy,
3) niepotrzebne skreślić.


Załącznik Nr 12
Wniosek o wpis do ewidencji egzaminatorów
format A5 lub A4, układ
pionowy
strona
1

1. Kod terytorialny
.................................. ....................................,dnia................................
(miejscowość) (dzień - miesiąc - rok)
Wojewoda .....................
2. Data przyjęcia podania
.....................................................................
- -
......................................
............................................................................................
3. Nr w rejestrze
Ulica ............................. .... Nr bud...........................
Kod poczt..................

Miejscowość .....................................................
wypełnia organ wpisujący do ewidencji

Wniosek
o wpis do ewidencji egzaminatorów
I. Dane personalne:
1. Nr PESEL

2. Nazwisko

3. Pierwsze imię 4. Wykształcenie: .......................................................
5. Adres zamieszkania: Kod pocztowy -


Miejscowość

Ulica

N
r
b
u
d
.
Nr lokalu

f

7. Posiadam uzyskane w dniu ...................................... uprawnienie egzaminatora nr ............................... w zakresie
prawa jazdy kat...............................................
1 /)p.ozwolenia
2)
8. Proszę o wpisanie do ewidencji egzaminatorów:

a) w zakresie prawa jazdy kat............................................... ,1)
b) pozwolenia 2)

9. Ja, niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialnoś
ci karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 k.k.),
oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:

a) podane w pkt 1 - 8 dane są zgodne ze stanem faktycznym,
b) nie został orzeczony w stosunku do mnie - p
rawomocnym wyrokiem sądu, orzeczeniem kolegium do
spraw wykroczeń lub orzeczeniem innego organu uprawnionego do orzekania w sprawach o
wykroczenia w trybie dyscyplinarnym - zakaz prowa
dzenia pojazdów mechanicznych,
c) nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia ,2)

d) zostałem skreślony z ewidencji egzaminatorów w dniu ............................................. . 2)

10. Załączniki: .................... (podać liczbę dokumentów):
a) fotografia ,2)

b) dokument potwierdzający posiadanie wyższego wykszt ałcenia , 2)
c) zaświadczenie o niekaralności 2)
d) zaświadczenie o posiadaniu przez okres co najmniej 6 lat pr awa jazdy kat. B oraz uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju
objętego egzaminowaniem przez okres co najmniej 1 roku, 2)
e) orzeczenie lekarskie i psychologiczne, 2)

f) zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego, 2)
g) inne.................................................................................
...


......................................................................
Objaśnienia:
(podpis wnoszącego wniosek)

1) wpisać oznaczenie literowe kategorii prawa jazdy,
2)

skreślić część lub całą treść punktu, jeżeli nie dotyczy osoby,
3) ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2005r. Nr 108, poz. 908).


Miejsce na znaczek
Miejsce na znaczek
Miejsce na znaczek Miejsce na znaczek
Miejsce na znaczek
Miejsce na znaczek
opłaty skarbowej
opłaty skarbowej
opłaty skarbowej
opłaty skarbowej
opłaty skarbowej
opłaty skarbowej







strona 2

II. Decyzja - wpis do ewidencji eg zaminatorów
(wypełnia organ wpisujący na ewidencję)
1. Osoba, o której mowa w dziale I, spełniła wymo
gi określone w art. 110 ust. 1:
a) pkt 1 - 9 ustawy 3) ,
2 i 3)

b) pkt 1, 3 - 5, 8 i 9 ustawy
,
i w dniu ...............................................................
. uzyskała uprawnienie do egzaminowania osób ubiegających
się o uprawnienia do kierowania pojazdami - nr
........................................w zakresie prawa jazdy
kat....................................... 1)/ pozwolenia.

2. Na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy 3) zarządza
m w dniu ........................................... wpisanie
Pana(i) ................................................................ ................................................................................................
do ewidencji egzaminatorów.

Obywatel uiścił opłatę skarbową w wysokości

..........................zł.



.......................................................................................

(podpis i piecz ęć or ganu wpisującego do ewidencji)