Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw

dnia 9 lipca 2008 r. w sprawie Wizowego Systemu Informacyjnego (VIS) oraz
wymiany danych pomiędzy państwami członkowskimi na temat wiz
krótkoterminowych (rozporządzenie w sprawie VIS).

71

ZAŁ CZNIK I
Ujednolicony formularz wniosku (1)

Wniosek o przyznanie wizy Schengen
ZDJ CIE

Niniejszy formularz jest bezpłatny

1. Nazwisko(-ka) (x)
Wyłącznie do użytku służbo-
wego

2. Nazwisko(-ka) rodowe (wcześniej używane nazwisko(-ka)) (x)
Data złożenia wniosku:

3. Imię (Imiona) (x)
Numer wniosku:

4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-
5. Miejsce urodzenia
7. Posiadane obywatelstwo
Wniosek złożono:
rok)

Obywatelstwo w momencie □ w ambasadzie lub
6. Państwo urodzenia
urodzenia (jeżeli inne):
konsulacie

□
□
kobieta
9. Stan cywilny


we wspólnym ośrodku
8. Pleć



przyjmowania wniosków

□ kawaler/panna
□ żonaty/zamężna
□ w separacji
□ u usługodawcy
□ mężczyzna
□ rozwiedziony/a □ wdowiec/wdowa

□ u pośredniczącego
inne (proszę określić)
podmiotu komercyjnego
□ na granicy

10. W przypadku nieletnich: nazwisko, imię, adres (jeżeli inny niż adres wnioskodawcy) oraz obywatelstwo osoby
Nazwa:
sprawującej władze rodzicielską/opiekuna prawnego

□ inne
11. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy)


Wniosek przyjęty przez:
12. Rodzaj dokumentu podróży:


Dokumenty uzupełniające:
□ paszport zwykły □ paszport
□ paszport
□ paszport
□ paszport
□
dyplomatyczny
służbowy
urzędowy
specjalny
dokument podróży
□
□
inny dokument podróży (proszę określić)

środki utrzymania
□ zaproszenie
13. Numer dokumentu
14. Data wydania
15. Ważny do
16. Wydany przez
□ środek transportu
podróży
□ podróżne
ubezpieczenie
17. Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej osoby Numer(-y) telefonu
medyczne
ubiegającej się o wizę
□ inne:


1 8. Czy na stałe mieszka Pani/Pan w państwie innym niż państwo obywatelstwa?
□
□
Decyzja o wizie:
nie
□ odmowa wydania
□ tak. Dokument pobytowy lub dokument mu równoważny ............... Numer .......... Ważny do
wizy
□ wiza przyznana:
* 19. Wykonywany zawód
□ A
□ C
* 20. Nazwa, adres i nr telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów – nazwa i adres szkoły.
□ o ograniczonej

ważności terytorialnej

□
21. Główny(-e) cel(-e) podróży:
Termin ważności:
Od ………………......
□ turystyka
□ sprawy służbowe □ wizyta u rodziny □ kultura
□ sport
Do ………………......
lub przyjaciół

□ wizyta urzędowa



Liczba wjazdów:
□ 1
□ względy
□ 2
zdrowotne
□ wielokrotny
□ nauka
□ tranzyt
□ tranzyt lotniczy □ inny (proszę określić

Liczba dni:
(1) Logo nie jest wymagane w przypadku Norwegii, Islandii i Szwajcarii.

72


Państwo(-a) członkowskie będące celem podróży23.
Państwo członkowskie, do którego następuje

pierwszy wjazd
24. Liczba wjazdów, której dotyczy wniosek
Planowany czas trwania pobytu lub tranzytu
□ pojedynczy wjazd
□ dwa wjazdy
Proszę podać liczbę dni
□ wiele wjazdów

* Na pytania oznaczone symbolem * nie odpowiadają członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (małżonek, dziecko lub pozostający na
utrzymaniu wstępni) korzystający z prawa do swobodnego przemieszczania się. Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiają
dokumenty potwierdzające pokrewieństwo i wypełniają rubryki nr 34 i 35.
(x) Wpisy do rubryk 1-3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.

26. Poprzednie wizy Schengen (otrzymane w ciągu ostatnich trzech lat)

□ nie

□ tak. Data(-y) ważności od ……………………………………. do …………………………………………..

27. Czy przy poprzednim wydawaniu wizy pobierano do Pana/Pani odciski palców?

□ nie

□ tak …………………………………………………………………………………….Data (jeżeli jest znana)

28. Zezwolenie na wjazd do państwa będącego celem podróży (jeżeli dotyczy)

Wydane przez …………………………Ważne od ……………………………… do ……………………………



29. Planowana data przyjazdu do strefy Schengen
30. Planowana data wyjazdu ze strefy Schengen


* 31. Nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(-cych) z państwa (państw) członkowskich. Jeżeli nie dotyczy,
nazwa hotelu(-li) lub tymczasowy(-we) adresfy) w państwie(-wach) członkowskich
Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby (osób)
Nr telefonu i faksu
zapraszającej(-cych)/hotelu(-i)/adres(-y) tymczasowy(-
we)
* 32. Nazwa i adres firmy/organizacji zapraszającej
Nr telefonu i faks firmy/organizacji
Nazwisko i imię, adres, nr telefonu, faks i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w firmie/organizacji:
* 33. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę pokrywa
□ sama osoba ubiegająca się o wizę
sponsor (osoba udzielająca gościny, firma, organi-

zacja), proszę określić
rodki utrzymania
……………………… określony w polu 31 lub 32
□ rodki utrzymania
……………………… inne (proszę określić)
□ czeki podróżne
□ rodki utrzymania
□ karta kredytowa
□ środki pieniężne
□ opłacone z góry zakwaterowanie
□ zapewnia zakwaterowanie
□ z góry opłaca transport
□ pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu
□ inne (proszę określić)
□ z góry opłaca transport

□ inne (proszę określić)




73

N
34. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH
Nazwisko
Imię (imiona)


Data urodzenia
Obywatelstwo
Numer dokumentu podróży lub

dowodu tożsamości

35. Pokrewieństwo z obywatelem UE, EOG lub CH

małżonek
dziecko ………………
wnuk
wstępny pozostający na utrzymaniu


36. Miejscowość i data
37. Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę

rodzicielską/opiekun prawny)



Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata manipulacyjna nie podlega zwrotowi.
Dotyczy ubiegania się o wizę wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24);
Jestem świadomy(-a), że na pierwszy pobyt i na kolejne wizyty na terytorium państw członkowskich konieczne jest odpowiednie podróżne
ubezpieczenie medyczne.
Znam i akceptuje poniższe warunki: do analizy wniosku wizowego konieczne jest zebranie danych określonych w niniejszym formularzu oraz
wykonanie zdjęcia i w stosownych przypadkach pobranie odcisków palców, a wszelkie dane osobowe dotyczące mojej osoby, zawarte w formularzu
wniosku wizowego, wraz z moimi odciskami palców i fotografią, zostaną przedłożone właściwym władzom państw członkowskich i będą przez nie
przetwarzane w celu podjęcia decyzji w sprawie mojego wniosku wizowego.
Dane te oraz dane dotyczące decyzji w sprawie mojego wniosku lub decyzji o unieważnieniu wydanej wizy, jej cofnięciu lub przedłużeniu okresu jej
ważności zostaną wprowadzone do systemu informacji wizowej VIS (1), będą w nim przechowywane maksymalnie przez okres pięciu lat i będą w
tym okresie udostępniane organom wizowym i organom właściwym do dokonywania kontroli wizowej na granicach zewnętrznych i na terytorium
państw członkowskich oraz organom imigracyjnym i azylowym w państwach członkowskich, by zweryfikowały, czy spełnione są warunki legalnego
wjazdu, pobytu i zamieszkania na terytorium państw członkowskich, by stwierdziły, które osoby nie spełniają tych warunków lub przestały je
spełniać, by przeanalizowały wniosek o udzielenie azylu i określiły organ odpowiedzialny za jego rozpatrzenie. Dane te będą pod określonymi
warunkami udostępniane także wyznaczonym organom państw członkowskich oraz Europolowi do zapobiegania przestępstwom terrorystycznym i
innym poważnym przestępstwom oraz do ich wykrywania i prowadzenia odnośnych dochodzeń. Organem odpowiedzialnym w państwie członkow-
skim za przetwarzanie tych danych jest: [(...)].
Wiem, że mam prawo uzyskać w każdym państwie członkowskim informację o danych dotyczących mojej osoby przechowywanych w systemie VIS
oraz informację o państwie członkowskim, które te dane przekazało, oraz żądać, by dane dotyczące mojej osoby zostały skorygowane - jeżeli są
nieścisłe - albo usunięte - jeżeli zostały pobrane nielegalnie. Na moje wyraźne żądanie organy analizujące mój wniosek powiadomią mnie, w jaki
sposób mogę skorzystać z prawa do sprawdzenia danych dotyczących mojej osoby i wystąpić o ich korektę lub usunięcie, oraz powiadomią mnie o
odnośnych środkach odwoławczych zgodnie z prawem krajowym danego państwa. Skargi dotyczące ochrony danych osobowych będą rozpatrywane
przez krajowy organ nadzorczy tego państwa członkowskiego [dane kontaktowe].
Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie informacje szczegółowe przeze mnie przedłożone są poprawne i kompletne. Jestem świadomy(-a),
że podanie nieprawdziwych informacji spowoduje odrzucenie mojego wniosku lub unieważnienie przyznanej wizy i może podlegać odpowiedzial-
ności karnej zgodnie z prawem państwa członkowskiego, które rozpatruje wniosek.
Podejmuję się opuścić terytorium państw członkowskich przed wygaśnięciem ważności wizy, jeżeli zostanie mi ona przyznana. Wiadomo mi, że
posiadanie wizy jest tylko jednym z warunków wjazdu na terytorium europejskie państw członkowskich. Sam fakt przyznania mi wizy nie oznacza,
że będę miał(-a) prawo do odszkodowania w przypadku niespełnienia warunków określonych w przepisach art. 5 ust. l rozporządzenia (WE) nr
562/2006 (kodeks graniczny Schengen), wskutek czego nie uzyskam zezwolenia na wjazd. To, czy warunki wjazdu są spełnione, zostanie ponownie
sprawdzone w momencie wkraczania na europejskie terytorium państw członkowskich.
Miejscowość i data
Podpis

(za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską/opiekun
prawny):


(1) O ile VIS funkcjonuje.

74


ZAŁĄCZNIK VII

WYPEŁNIANIE NAKLEJKI WIZOWEJ
1. Miejsce na obowiązkowe wpisy
1.1. Rubryka „WA NA W"
Ta rubryka wskazuje terytorium, na którym posiadacz wizy jest uprawniony do podróżowania. Rubryka ta może być wypełniona
wyłącznie na jeden z następujących sposobów:
a) państwa Schengen;
b) państwo lub państwa Schengen, do których terytorium jest ograniczona ważność wizy (w takim przypadku
używa się następujących skrótów):
BE BELGIA
CZ REPUBLIKA
CZESKA
DK DANIA
DE NIEMCY
EE ESTONIA
GR GRECJA
ES HISZPANIA
FR FRANCJA
IT WŁOCHY
LV
ŁOTWA
LT LITWA
LU LUKSEMBURG
HU W GRY
MT MALTA
NL NIDERLANDY
AT AUSTRIA
PL POLSKA
PT PORTUGALIA
SI SŁOWENIA
SK SŁOWACJA
FI FINLANDIA
SE SZWECJA
IS ISLANDIA
NO NORWEGIA
CH SZWAJCARIA
1.2. Jeżeli naklejki wizowej używa się do wydania wizy jednolitej, we wspomnianym polu wpisuje się wyrazy „państwa
Schengen" w jeżyku państwa członkowskiego wydającego wizę.
1.3. Jeżeli naklejki wizowej używa się do wydania wizy o ograniczonej ważności terytorialnej zgodnie z art. 25 ust. l
niniejszego rozporządzenia, w polu tym wpisuje się nazwe(-y) państwa członkowskiego, do którego(-ych) terytorium
ogranicza się prawo pobytu posiadacza wizy, w jeżyku państwa członkowskiego wydającego wizę.
1.4. Jeżeli naklejki wizowej używa się do wydania wizy o ograniczonej ważności terytorialnej zgodnie z art. 25 ust. 3
niniejszego rozporządzenia, kody można wpisywać według następującego schematu:
a) wpisanie kodów dla danych państw członkowskich;

75