Rządowy projekt ustawy o ochronie informacji niejawnych oraz o zmianie niektórych ustaw

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


CZĘŚĆ V: DANE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA


1. CZY KIEDYKOLWIEK BYŁA PANI PODDANA (BYŁ PAN PODDANY) BADANIU, PO KTÓRYM OKRE LONO PANI (PANU) KATEGORI

ZDROWIA (NP. W WOJSKU, W MSWiA, ABW, AW, CBA, SKW, SWW)

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 1.1. – 1.2.)


TAK

NIE



1.1. CZY W WYNIKU BADANIA WSKAZANEGO W PKT 1 UZNANO PANI ZA ZDOLN (PANA ZA ZDOLNEGO) DO SŁU BY?


(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)



TAK

NIE



1.2. KATEGORIA ZDROWIA PRZYZNANA PANI (PANU) W BADANIU WSKAZANYM W PKT 1. - 1.1.


2. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAŁA PANI (CIERPIAŁ PAN) W PRZESZŁO CI NA CHOROBY PSYCHICZNE?


(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2.1. – 2.6.)



TAK

NIE



2.1. NAZWA CHOROBY

2.2. W JAKIM OKRESIE? (OD – DO)



2.3. CZY W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 2. - 2.2. LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZYŁA SI PANI (LECZYŁ SI PAN)
LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZENIE?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2.4. – 2.6.)


TAK

NIE



2.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU CHOROB WSKAZAN W PKT 2. – 2.2.

(LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWAŁ SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 2. – 2.2.)

2.5. W JAKIM OKRESIE (OD – DO) BYŁA PANI LECZONA (BYŁ PAN) LECZONY W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 2.4.

(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 2.4.)?

2.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAŁA PANI (CIERPIAŁ PAN) W PRZESZŁO CI NA CHOROBY PSYCHICZNE INNE,
NI WSKAZANE W PKT 2. – 2.5.? (PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi

„TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 2.1. – 2.6.)


TAK

NIE



3. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAŁA PANI (CIERPIAŁ PAN) W PRZESZŁO CI NA INNE NI CHOROBY PSYCHICZNE

DOLEGLIWO CI LUB CHOROBY, POWODUJ CE ISTOTNE ZAKŁÓCENIA CZYNNO CI PSYCHICZNYCH?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 3.1. – 3.6.)


TAK

NIE



3.1. NAZWA DOLEGLIWO CI (CHOROBY)

3.2. W JAKIM OKRESIE? (OD – DO)



3.3. CZY W ZWI ZKU Z DOLEGLIWO CI (CHOROB ) WSKAZAN W PKT 3. – 3.2. LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZYŁA SI
PANI (LECZYŁ SI PAN) LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB TERAPI ?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 3.4. – 3.6.)


TAK

NIE



3.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU DOLEGLIWO CI (CHOROB ) WSKAZAN W PKT 3. – 3.2.

(LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWAŁ SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z CHOROB WSKAZAN W PKT 3. – 3.2.)

3.5. W JAKIM OKRESIE (OD – DO) BYŁA PANI LECZONA (BYŁ PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 3.4.?

(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 3.4.)

strona 18/18

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


3.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAŁA PANI (CIERPIAŁ PAN) W PRZESZŁO CI NA INNE NI CHOROBY PSYCHICZNE
DOLEGLIWO CI LUB CHOROBY, POWODUJ CE ISTOTNE ZAKŁÓCENIA CZYNNO CI PSYCHICZNYCH, NIEWSKAZANE

WCZE NIEJ W PKT 3. – 3.5.? (PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz
wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 3.1. – 3.6.)


TAK

NIE



4. CZY ZA YWA LUB ZA YWAŁA PANI (ZA YWAŁ PAN) W PRZESZŁO CI NARKOTYKI LUB INNE RODKI O PODOBNYM DZIAŁANIU?


(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 4.1. – 4.7.)


TAK

NIE



4.1. NAZWA NARKOTYKU LUB RODKA

4.2. ILE RAZY I W JAKIEJ DAWCE?

4.3. W JAKIM OKRESIE? (OD – DO)
4.4. CZY W ZWI ZKU Z ZA YWANIEM NARKOTYKÓW LUB INNYCH RODKÓW O PODOBNYM DZIAŁANIU LECZY SI PANI (PAN)
ALBO LECZYŁA SI PANI (LECZYŁ SI PAN) LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB
TERAPI ? (PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 4.5. – 4.7.)


TAK

NIE



4.5. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU Z ZA YWANIEM NARKOTYKÓW

(LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWAŁ SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU Z ZA YWANIEM NARKOTYKÓW)

4.6. W JAKIM OKRESIE (OD – DO) BYŁA PANI LECZONA (BYŁ PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 4.5.?

(LUB POD OPIEK LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 4.5.)

4.7. CZY ZA YWA LUB ZA YWAŁA PANI (ZA YWAŁ PAN) W PRZESZŁO CI NARKOTYKI LUB INNE RODKI O PODOBNYM
DZIAŁANIU, NIEWSKAZANE WCZE NIEJ W PKT 4. – 4.6.? (PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku

zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 4.1. – 4.7.)


TAK

NIE



5. CZY SPO YWA ALBO SPO YWAŁA PANI (SPO YWAŁ PAN) PO UKO CZENIU 18 LAT ALKOHOL W ILO CIACH

POWODUJ CYCH UTRAT WIADOMO CI?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 5.1. - 5.3.)


TAK

NIE



5.1. JAK CZ STO?

5.2. W JAKICH OKOLICZNO CIACH?
6. CZY W ZWI ZKU ZE SPO YWANIEM ALKOHOLU LECZY SI PANI (PAN) ALBO LECZYŁA SI PANI (LECZYŁ SI PAN) LUB BYŁA
PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB TERAPI ?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 6.1. – 6.3.)


TAK

NIE



6.1. W JAKIM OKRESIE? (OD – DO)


6.2. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANI (PANA) W ZWI ZKU ZE SPO YWANIEM ALKOHOLU (LUB DANE

LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWAŁ SI PANI (PANEM) W ZWI ZKU ZE SPO YWANIEM ALKOHOLU)

6.3. CZY W ZWI ZKU ZE SPO YWANIEM ALKOHOLU, POZA PRZYPADKAMI WSKAZANYMI W PKT 6. – 6.2., LECZY SI PANI (PAN),
ALBO LECZYŁA SI PANI (LECZYŁ SI PAN) LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZENIE LUB

TERAPI ? (PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni
zał cznik według schematu z pkt 6.1. – 6.3.)


TAK

NIE



7. CZY PO UKO CZENIU 18 LAT SPO YWANIE ALKOHOLU BYŁO KIEDYKOLWIEK PRZYCZYN PROBLEMÓW W PANI (PANA)

PRACY LUB W YCIU PRYWATNYM?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 7.1. – 7.2.)


TAK

NIE



7.1. PROSZ WSKAZAĆ, JAKIE PROBLEMY

7.2. KIEDY?



strona 19/19

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO



CZĘŚĆ VI: DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI MAJĄTKOWO-FINANSOWEJ


1. WYSOKO Ć WYPŁACANEGO PANI (PANU) MIESI CZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY

WSKAZANYM W CZ. I PKT 18.1. – 18.3.

1a. WYSOKO Ć WYPŁACANEGO PANI (PANU) MIESI CZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY

WSKAZANYM W CZ. I PKT 18.4.

2. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT 1 UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI (np. dochody otrzymywane bez
wiadczenia pracy, emerytury, renty, zasiłki, renty zagraniczne, dywidendy od posiadanych papierów warto ciowych, odsetki od
lokat bankowych – je eli miesi czny zysk przekracza 100 złotych (PLN), zyski z obrotu akcjami na giełdzie, zyski z udziałów w

funduszach powierniczych, dochody z wynajmu nieruchomo ci, wygrane w grach losowych – o wysoko ci ponad 20.000 złotych
(PLN), honoraria za publikacje lub z działalno ci dydaktycznej, dochody z realizacji umów zleconych, i inne)
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2.1. – 2.3.)


TAK

NIE



2.1. RODZAJ DOCHODU LUB ZYSKU
2.2. WYSOKO Ć WYPŁACANYCH PANI/PANU DOCHODÓW


LUB ZYSKÓW


2.3. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT 1. – 2.2. UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić

odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 2.1. – 2.3.)


TAK

NIE



3. WYSOKO Ć ROCZNYCH WYPŁACONYCH PANI (PANU) WYNAGRODZE , INNYCH DOCHODÓW LUB

ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJ CY WYPEŁNIENIE NINIEJSZEJ ANKIETY

4. CZY Z RACJI ZAJMOWANEGO OBECNIE LUB W PRZESZŁO CI STANOWISKA BYŁA PANI (BYŁ PAN) ZOBOWI ZANY SKŁADAĆ
O WIADCZENIA O STANIE MAJ TKOWYM?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 4.1. – 4.2.)


TAK

NIE



4.1. W JAKIM OKRESIE? (OD – DO)

4.2. KOMU? (PROSZ WSKAZAĆ WŁA CIWY ORGAN)



5. CZY SWOJE GOSPODARSTWO DOMOWE PROWADZI PANI SAMA (PAN SAM)?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” prosz wypełnić pkt 5.1. – 5.6.)


TAK

NIE



5.1. IMI OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM)
5.2. NAZWISKO OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM)


WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE
WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE


5.3. NR PESEL OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM)
5.4. NIP OSOBY PROWADZ CEJ Z PANI (PANEM)


WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE
WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE


5.5. WYSOKO Ć ROCZNYCH WYPŁACONYCH OSOBIE WSKAZANEJ W PKT 5.1. – 5.4. WYNAGRODZE , INNYCH DOCHODÓW LUB

ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJ CY WYPEŁNIENIE NINIEJSZEJ ANKIETY

5.6. PROSZ PODAĆ LICZB OSÓB POZOSTAJ CYCH NA PANI (PANA) UTRZYMANIU
6. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE
NIERUCHOMO CI?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 6.1. - 6.12.)


TAK

NIE



6.1. IMI WŁA CICIELA/WSPÓŁWŁA CICIELA
6.2. NAZWISKO WŁA CICIELA/WSPÓŁWŁA CICIELA


NIERUCHOMO CI
NIERUCHOMO CI


strona 20/20

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

6.3. NAZWA NIERUCHOMO CI


6.4. ADRES NIERUCHOMO CI


6.5. NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJ CEGO NABYCIE NIERUCHOMO CI


6.6. % WŁASNO CI NIERUCHOMO CI

6.7. ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA NABYCIA NIERUCHOMO CI



6.8. SPOSÓB NABYCIA NIERUCHOMO CI

6.9. DATA NABYCIA NIERUCHOMO CI



6.10. CENA NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.11. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE
INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT 6.1. – 6.10.) NIERUCHOMO CI?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 6.12. – 6.22.)


TAK

NIE



6.12. IMI WŁA CICIELA (WSPÓŁWŁA CICIELA)
6.13. NAZWISKO WŁA CICIELA (WSPÓŁWŁA CICIELA)


NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.
NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.


6.14. NAZWA NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.


6.15. ADRES NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.


6.16. NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJ CEGO NABYCIE NIERUCHOMO CI WSKAZANEJ W PKT 6.11.


6.17. % WŁASNO CI NIERUCHOMO CI
6.18. ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA NABYCIA NIERUCHOMO CI


WSKAZANEJ W PKT 6.11.
WSKAZANEJ W PKT 6.11.


6.19. SPOSÓB NABYCIA NIERUCHOMO CI
6.20. DATA NABYCIA NIERUCHOMO CI


WSKAZANEJ W PKT 6.11.
WSKAZANEJ W PKT 6.11.


6.21. CENA NABYCIA NIERUCHOMO CI


WSKAZANEJ W PKT 6.11.


6.22. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE
INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT 6.1 – 6.21.) NIERUCHOMO CI? (PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU –

w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 6.1. – 6.10.)


TAK

NIE



7. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE
FIRM (PRZEDSI BIORSTWO) LUB AKCJE (UDZIAŁY) W SPÓŁCE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 7.1. – 7.10.)


TAK

NIE



7.1. IMI WŁA CICIELA (WSPÓŁWŁA CICIELA)
7.2. NAZWISKO WŁA CICIELA (WSPÓŁWŁA CICIELA)


FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW)
FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW)


7.3. NAZWA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT 7.1. – 7.2.

POSIADA AKCJE (UDZIAŁY)

7.4. % WŁASNO CI FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
7.5. ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA)


LICZBA AKCJI (UDZIAŁÓW)
LUB AKCJI (UDZIAŁÓW)


strona 21/21

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

7.6. SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
7.7. DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB


AKCJI (UDZIAŁÓW)
AKCJI (UDZIAŁÓW)


7.8. CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
7.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTO Ć


AKCJI (UDZIAŁÓW)
FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW)


7.10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE

INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT 7.1. – 7.9., FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIAŁY) W SPÓŁCE

(FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 7.11. – 7.20.)


TAK

NIE



7.11. IMI WŁA CICIELA (WSPÓŁWŁA CICIELA)
7.12. NAZWISKO WŁA CICIELA (WSPÓŁWŁA CICIELA)
FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW),

FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB

WSKAZANYCH W PKT 7.10.
AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.10.


7.13. NAZWA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA), WSKAZANEJ W PKT 7.10, KTÓREJ OSOBA

WSKAZANA W PKT 7.11. – 7.12. POSIADA AKCJE (UDZIAŁY)

7.14. % WŁASNO CI FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
7.15. ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA
LICZBA AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13.

FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI

(UDZIAŁÓW) WSKAZANYCH W PKT 7.13.


7.16. SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
7.17. DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB


AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13.
AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13.


7.18. CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB
7.19. OBECNA SZACUNKOWA WARTO Ć FIRMY
AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT 7.13.

(PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW),

WSKAZANYCH W PKT 7.13.


7.20. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE

POSIADACIE INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT 7.1. – 7.19., FIRMY (PRZEDSI BIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIAŁY)

W SPÓŁCE (FIRMIE, PRZEDSI BIORSTWIE)? (PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU
– w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 7.1. – 7.10.)


TAK

NIE



8. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE RUCHOMO CI,

KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTO Ć PRZEKRACZA 20 000 ZŁ (PLN)?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 8.1. – 8.10.)


TAK

NIE



8.1. IMI WŁA CICIELA (WSPÓŁWŁA CICIELA)
8.2. NAZWISKO WŁA CICIELA (WSPÓŁWŁA CICIELA)


RUCHOMO CI
RUCHOMO CI


8.3. NAZWA RUCHOMO CI


8.4. % WŁASNO CI RUCHOMO CI

8.5. ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMO CI



8.6. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMO CI

8.7. DATA NABYCIA RUCHOMO CI



8.8. CENA NABYCIA RUCHOMO CI

8.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTO Ć RUCHOMO CI



8.10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZ CE Z PANI (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE
INNE, NI WSKAZANE W PKT 8. – 8.9., RUCHOMO CI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB

JEDNOSTKOWA WARTO Ć PRZEKRACZA 20 000 ZŁ (PLN)?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 8.11. – 8.20.)


TAK

NIE



strona 22/22