Rządowy projekt ustawy o ochronie informacji niejawnych oraz o zmianie niektórych ustaw

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


CZĘŚĆ III: DANE DOTYCZĄCE HISTORII ŻYCIA ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO


1. CZY JEST PANI ZATRUDNIONA (PAN ZATRUDNIONY) ALBO PROWADZI PANI (PAN) DZIAŁALNO Ć GOSPODARCZ ?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” prosz wypełnić tabel )



TAK

NIE
od kiedy
nazwa miejsca zatrudnienia (firmy)
zajmowane stanowiska




2. CZY POSIADAŁA PANI (POSIADAŁ PAN) LUB POSIADA PANI (PAN) DOST P DO INFORMACJI NIEJAWNYCH?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” prosz wypełnić tabel )


TAK

NIE



nazwa miejsca zatrudnienia
nazwa i nr dokumentu
daty dost pu do (jednostki i komórki upowaniaj cego do klauzula tajnoci, do jakiej miała
informacji
organizacyjnej), w której
dost pu do informacji
Pani (miał Pan) w przeszło ci lub
niejawnych
posiadała Pani (posiadał Pan) niejawnych, nazwa organu,
ma Pani (Pan) obecnie dost p
(od – do)
lub posiada Pani (Pan) dost p który wydał ten dokument,
do informacji niejawnych
data wydania dokumentu



strona 13/13

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


3.1. WYKSZTAŁCENIE

3.2. TYTUŁ NAUKOWY (TYTUŁY NAUKOWE)



3.3. PROSZ PODAĆ NAZWY SZKÓŁ I KURSÓW ZAGRANICZNYCH, KTÓRE UKO CZYŁA PANI (UKO CZYŁ PAN) B D C
OSOB DOROSŁ (LUB GDY OSTATNI SZKOŁ UKO CZYŁA PANI (UKO CZYŁ PAN) PRZED UPŁYWEM 18 ROKU YCIA

– PROSZ PODAĆ NAZW OSTATNIEJ UKO CZONEJ PRZEZ PANI (PANA) SZKOŁY) ORAZ NAZWY SZKÓŁ I KURSÓW
ZAGRANICZNYCH, GDZIE UCZY SI PANI (PAN) OBECNIE


daty nauki (od – do)
nazwa i adres szkoły uzyskane
dokumenty


4. CZY BYŁA PANI (BYŁ PAN) W PRZESZŁO CI – B D C OSOB DOROSŁ – LUB JEST PANI (PAN) OBECNIE CZŁONKIEM PARTII

POLITYCZNYCH, STOWARZYSZE , INNYCH ORGANIZACJI SPOŁECZNYCH ALBO WŁADZ FUNDACJI?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” prosz wypełnić tabel )


TAK

NIE



daty członkostwa
nazwa i adres organizacji
pełniona funkcja
(od – do)






strona 14/14

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


5. PROSZ PODAĆ ADRESY, POD KTÓRYMI ZAMIESZKIWAŁA PANI (ZAMIESZKIWAŁ PAN) PO UKO CZENIU 18 ROKU YCIA

PRZEZ OKRES DŁU SZY NI 30 DNI



daty zamieszkania
adres
(od – do)


CZĘŚĆ IV: DANE DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA


1. CZY W LATACH 1944 – 1990 BYŁA PANI (BYŁ PAN) PRACOWNIKIEM LUB TAJNYM WSPÓŁPRACOWNIKIEM ORGANÓW
BEZPIECZE STWA PA STWA W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 18 PAŹDZIERNIKA 2006 R. O UJAWNIANIU INFORMACJI O
DOKUMENTACH ORGANÓW BEZPIECZE STWA PA STWA Z LAT 1944 – 1990 ORAZ TRE CI TYCH DOKUMENTÓW (DZ. U. Z
DNIA 30 LISTOPADA 2006 R. NR 218, POZ. 1592, Z PÓŹN. ZM.)?

(UDZIELENIE ODPOWIEDZI NA TO PYTANIE – PRZEZ ANALOGIĘ DO ART. 9 CYT. USTAWY – JEST Z MOCY
PRAWA ZWOLNIONE Z ZACIĄGNIĘTYCH WCZEŚNIEJ ZOBOWIĄZAŃ DO ZACHOWANIA TAJEMNICY)
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)


TAK

NIE



2. CZY BYŁA PANI KARANA (BYŁ PAN KARANY) ZA POPEŁNIENIE PRZEST PSTWA, W TYM PRZEST PSTWA

SKARBOWEGO (Z WYJ TKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEGŁY ZATARCIU)?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2.1. – 2.4.)


TAK

NIE



2.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE


2.2. DATA ORZECZENIA (DD-MM-RRRR)
2.3. OKRE LENIE PRZESTEPSTWA, ZA POPEŁNIENIE


KTÓREGO BAŁA PANI KARANA (BYŁ PAN KARANY)

–
–

2.4. CZY BYŁA PANI KARANA (BYŁ PAN KARANY) ZA POPEŁNIENIE INNEGO, NI PRZYPADEK WSKAZANY W PKT 2. - 2.3.
PRZEST PSTWA, W TYM PRZEST PSTWA SKARBOWEGO (Z WYJ TKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEGŁY ZATARCIU)?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik
według schematu z pkt 2.1 - 2.4.)


TAK

NIE



strona 15/15

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


3. CZY AKTUALNIE TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIA O UKARANIE ZA POPEŁNIENIE PRZEST PSTWA
LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 3.1. – 3.4.)


TAK

NIE



3.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY PROWADZI SPRAW


3.2. NR SPRAWY
3.3. OKRE LENIE, W ZWI ZKU Z PODEJRZENIEM POPEŁNIENIA JAKIEGO


PRZESTEPSTWA TOCZY SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIE


3.4. CZY AKTUALNIE TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) INNE, NI WSKAZANE W PKT 3. – 3.3. POST POWANIA O UKARANIE ZA

POPEŁNIENIE PRZEST PSTWA LUB PRZEST PSTWA SKARBOWEGO?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik
według schematu z pkt 3.1 – 3.4.)


TAK

NIE



3.5. CZY AKTUALNIE TOCZ SI WOBEC PANI (PANA) POST POWANIA DYSCYPLINARNE W ZWI ZKU Z NARUSZENIEM
PRZEPISÓW O OCHRONIE INFORMACJI NIEJAWNYCH?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)


TAK

NIE



4. CZY KIEDYKOLWIEK STWIERDZIŁA PANI (STWIERDZIŁ PAN) FAKT ZAINTERESOWANIA SWOJ OSOB ZE STRONY

ZAGRANICZNYCH SŁU B SPECJALNYCH LUB INNYCH OBCYCH INSTYTUCJI APARATU CIGANIA (POLICJA, STRA
GRANICZNA) B DŹ GRUP ZORGANIZOWANEJ PRZEST PCZO CI (POLSKICH LUB ZAGRANICZNYCH)? CZY WIADOMO PANI
(PANU) CO O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH SWOIM WSPÓŁMAŁ ONKIEM, INNYMI OSOBAMI POZOSTAJ CYMI

WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM B DŹ INNYMI CZŁONKAMI RODZINY? JE LI TAK, PROSZ ZAKRE LIĆ
WŁA CIWE POLE. PROSZ NIE PODAWAĆ ADNYCH SZCZEGÓŁÓW. ZOSTAN ONE Z PANI (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ
PRZEDSTAWICIELA SŁU BY OCHRONY PA STWA, PROWADZ CEGO POST POWANIE SPRAWDZAJ CE.
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)


TAK

NIE



5. CZY KIEDYKOLWIEK PODCZAS POBYTU ZA GRANIC BYŁA PANI WYPYTYWANA (BYŁ PAN WYPYTYWANY) LUB W INNY

SPOSÓB INDAGOWANA (INDAGOWANY) PRZEZ OBCE WŁADZE (IMIGRACYJNE, SKARBOWE, INNE) NA TEMATY ZWI ZANE
Z ZAGADNIENIAMI BEZPIECZE STWA LUB OBRONNO CI PA STWA? CZY WIADOMO PANI (PANU) CO
O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH WOBEC SWOJEGO WSPÓŁMAŁ ONKA LUB INNYCH OSÓB POZOSTAJ CYCH WE

WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM B DŹ INNYCH CZŁONKÓW RODZINY? JE LI TAK, PROSZ ZAKRE LIĆ
WŁA CIWE POLE. PROSZ NIE PODAWAĆ ADNYCH DALSZYCH SZCZEGÓŁÓW. ZOSTAN ONE Z PANI (PANEM)
OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA SŁU BY OCHRONY PA STWA, PROWADZ CEGO POST POWANIE SPRAWDZAJ CE.
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)


TAK

NIE



6. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓŁMAŁ ONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) PRZEBYWALI CIE ZA GRANIC DŁU EJ NI

30 DNI PO UKO CZENIU 18 LAT?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” prosz wypełnić tabel )


TAK

NIE
daty pobytu
miejsce (kraj, miejscowo ć)
imi i nazwisko
powód pobytu
(od – do)
i adres pobytu


strona 16/16

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

7. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓŁMAŁ ONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) UTRZYMUJECIE LUB UTRZYMYWALI CIE

W OKRESIE OSTATNICH 20 LAT KONTAKTY PRYWATNE LUB SŁU BOWE Z OBYWATELAMI INNYCH PA STW?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” – prosz wypełnić tabel )


TAK

NIE
imi i nazwisko
kraj pochodzenia
daty
obywatela innego
obywatela innego
utrzymywania
powód i charakter
imi i nazwisko
pa stwa, z którym
pa stwa, z którym
kontaktu
kontaktu
utrzymywano kontakt
utrzymywano kontakt
(od – do)







strona 17/17