Rządowy projekt ustawy o ochronie informacji niejawnych oraz o zmianie niektórych ustaw

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ MATK (OD KIEDY – DO KIEDY?)


9. NR PESEL MATKI




10. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA MATKI


12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA MATKI (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ MATK
E. RODZEŃSTWO OSOBY SPRAWDZANEJ


E. 1.


1. CZY POSIADA PANI (PAN) RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2. – 15.)


TAK

NIE



2. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niewła ciwe skre lić)

3. PIERWSZE IMI SIOSTRY (BRATA)*



4. DRUGIE IMI SIOSTRY (BRATA)*

5. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)*



6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)*
7. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)*


(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)

–

–
8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY?)


9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY – DO KIEDY?)


10. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)*

11. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)*

(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*


13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*

(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)*


15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt E. 2.)
TAK

NIE



strona 8/8

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


E. RODZEŃSTWO OSOBY SPRAWDZANEJ


E. 2.


1. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niewła ciwe skre lić)

2. PIERWSZE IMI SIOSTRY (BRATA)*



3. DRUGIE IMI SIOSTRY (BRATA)*

4. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)*



5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)*
6. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)*


(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)

–
–


7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY?)


8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ SIOSTR (BRATA)* (OD KIEDY – DO KIEDY?)


9. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)*

10. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)*

(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*


12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*

(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTR (BRATA)*


14. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE RODZE STWO MAJ CE UKO CZONE 15 LAT? (PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU

– w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt E. 2.)


TAK

NIE
F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ


F. 1.


1. CZY POSIADA PANI (PAN) DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2. – 15.)


TAK

NIE



2. NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niewła ciwe skre lić)

3. PIERWSZE IMI CÓRKI (SYNA)*



4. DRUGIE IMI CÓRKI (SYNA)*

5. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)*



6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)*
7. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)*


(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)
–
–


8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY?)


9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY – DO KIEDY?)


10. NR PESEL CÓRKI (SYNA)*

strona 9/9

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

11. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)*

(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA CÓRKI (SYNA)*


13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA CÓRKI (SYNA)*

(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRK (SYNA) *


15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt F. 2.)


TAK

NIE
F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ



F. 2.



1. NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niewła ciwe skre lić)

2. PIERWSZE IMI CÓRKI (SYNA) *
3. DRUGIE IMI CÓRKI (SYNA)*

4. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)*
5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)*
6. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)*


(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)
–
–



7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRK (SYNA) * (OD KIEDY?)



8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ CÓRK (SYNA)* (OD KIEDY – DO KIEDY?)



9. NR PESEL CÓRKI (SYNA)*

10. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)*

(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA CÓRKI (SYNA)*



12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA CÓRKI (SYNA)*

(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRK (SYNA)*



14. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJ CE UKO CZONE 15 LAT?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik
według schematu z pkt F. 2.)


TAK

NIE



strona 10/10

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


G. WSPÓŁMIESZKAŃCY OSOBY SPRAWDZANEJ


G. 1.


1. CZY ZAMIESZKUJE PAN Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. – F. TEJ CZ CI ANKIETY?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2. – 20.)


TAK

NIE



2. OKRE LENIE POKREWIE STWA LUB POWINOWACTWA WSPÓŁMIESZKA CA Z OSOB SPRAWDZAN


3. NAZWISKO WSPÓŁMIESZKA CA

4. PIERWSZE IMI WSPÓŁMIESZKA CA



5. DRUGIE IMI WSPÓŁMIESZKA CA

6. NAZWISKO RODOWE WSPÓŁMIESZKA CA



7. IMI OJCA WSPÓŁMIESZKA CA

8. NAZWISKO OJCA WSPÓŁMIESZKA CA



9. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓŁMIESZKA CA

10. IMI MATKI WSPÓŁMIESZKA CA



11. NAZWISKO MATKI WSPÓŁMIESZKA CA

12. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓŁMIESZKA CA



13. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓŁMIESZKA CA
14. MIEJSCE URODZENIA WSPÓŁMIESZKA CA


(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)
–
–


15. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓŁMIESZKA CA (OD KIEDY?)


16. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ WSPÓŁMIESZKA CA (OD KIEDY – DO KIEDY?)


17. NR PESEL WSPÓŁMIESZKA CA

18. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓŁMIESZKA CA


19. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓŁMIESZKA CA

(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

20. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓŁMIESZKA CA


21. CZY ZAMIESZKUJE PAN Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE W PKT A. – G.1. TEJ
CZ
CI ANKIETY?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt G.2.)


TAK

NIE



strona 11/11

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


G. WSPÓŁMIESZKAŃCY OSOBY SPRAWDZANEJ


G.2.


1. OKRE LENIE POKREWIE STWA WSPÓŁMIESZKA CA Z OSOB SPRAWDZAN


2. NAZWISKO WSPÓŁMIESZKA CA

3. PIERWSZE IMI WSPÓŁMIESZKA CA



4. DRUGIE IMI WSPÓŁMIESZKA CA

5. NAZWISKO RODOWE WSPÓŁMIESZKA CA



6. IMI OJCA WSPÓŁMIESZKA CA

7. NAZWISKO OJCA WSPÓŁMIESZKA CA



8. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓŁMIESZKA CA

9. IMI MATKI WSPÓŁMIESZKA CA



10. NAZWISKO MATKI WSPÓŁMIESZKA CA

11. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓŁMIESZKA CA



12. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓŁMIESZKA CA
13. MIEJSCE URODZENIA WSPÓŁMIESZKA CA


(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)


–
–

14. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓŁMIESZKA CA (OD KIEDY?)


15. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ WSPÓŁMIESZKA CA (OD KIEDY – DO KIEDY?)


16. NR PESEL WSPÓŁMIESZKA CA

17. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓŁMIESZKA CA



18. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓŁMIESZKA CA

(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


19. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓŁMIESZKA CA



20. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJ CYMI UKO CZONE 15 LAT, INNYMI NI WSKAZANE
W PKT A. – G.2. TEJ CZ
CI ANKIETY?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni
zał cznik według schematu z pkt G.2.)


TAK

NIE



strona 12/12