Rządowy projekt ustawy o dyscyplinie wojskowej

17

Czynność wykonano w związku z :.............................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(opis zajścia z podaniem dnia, godziny, okoliczności i zachowania się badanego)
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Badany oświadczył, że spożywał .................................................................................................
w ilości ........................................................................................................................................
dnia ...............................................................................................................................................
godz. .........................................................................................................................
Badanie przeprowadził ...............................................................................................................


(stopień, imię i nazwisko, jednostka W)
....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................. (imiona nazwiska, adresy)
Uwagi:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
...........
Badany :
1) żąda (nie żąda) ponownego brania wydychanego powietrza *
2) żąda (nie żąda) pobrania krwi *
3) zgłasza (nie zgłasza) uwag co do prawidłowości zabezpieczenia ustnika *

............................................


.............................................


(czytelny podpis osoby badanej–
(podpis prowadzącego badania)


w razie odmowy podać powód)


................................................
..............................................
(czytelny podpis osoby obecnej przy badaniu)


(podpis sporządzającego protokół)

* niepotrzebne skreślić







18


Załącznik Nr 3
WZÓR

Miejscowość, data ...................................

Protokół
badania śliny/krwi/moczu/potu *



A. W przypadku badania śliny wszystkie pola protokołu wypełnia osoba przeprowadzająca
badanie
B. W przypadku badań krwi lub moczu osoba pobierająca krew lub mocz wypełnia pkt: 1-7 i
12, osoba przeprowadzająca badanie próbek wypełnia pkt 8-11



1. Imię, nazwisko i data urodzenia osoby badanej oraz rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego
tożsamość
2. Opis objawów i okoliczności uzasadniających podejrzenie użycia środków działających
podobnie do alkoholu

3. Badany podaje, że przyjmował/nie przyjmował* środki działające podobnie do alkoholu.

4. Badany podaje, że choruje na
5. Data i dokładna godzina stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 2
6. Miejsce stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 2
7. Data i dokładna godzina pobrania próbek śliny/krwi/moczu* oraz nr pojemnika z krwią lub
moczem


19
8. Data i dokładna godzina przeprowadzenia badania próbek
9. Miejsce przeprowadzenia badania próbek
10. Wyniki badania próbek



11. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek
12. W przypadku odstąpienia od pobrania próbek śliny/krwi/moczu* - opis sytuacji

13. Czy badany żąda badania krwi lub moczu**
podpis osoby badanej A. (data i czytelny podpis osoby przeprowadzającej badanie)**)

B. (data i czytelny podpis osoby pobierającej krew lub mocz)*)

C. (data i czytelny podpis osoby badającej krew lub mocz)*)
___________
* Niepotrzebne skreślić.
** Wypełniać tylko przy badaniu śliny.






20

Załącznik nr 4
WZÓR
_____________________________



...........................................

(pieczęć instytucji, w której dokonano pobrania)

(miejscowość, dnia)

PROTOKÓŁ POBRANIA MATERIAŁU
PORÓWNAWCZEGO

od

(imię i nazwisko)


(miejsce dokonywania czynności)
w postaci



Imię, nazwisko, zawód pobierającego materiał



w obecności



na podstawie polecenia

(wskazać organ)


dokonał pobrania materiału od

(imię i nazwisko) (imiona rodziców)


(data i miejsce urodzenia) ( adres zamieszkania)



tożsamość którego(ej) ustalono na podstawie

(nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa

, numer ew. PESEL


organu wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości)

poprzez

(opisać sposób pobrania i miejsce, z którego dokonano pobrania)
Sposób zapakowania i zabezpieczenia pobranego materiału
Do protokołu załączono

(liczba i rodzaj załączników)
(podpis i pieczęć pobierającego) (podpis osoby, od której pobrano materiał)

Podpisy osób biorących udział w pobraniu:
1. 2. 3.


21



Załącznik nr 5
WZÓR

.......................................
(miejscowość, dnia)
ZA WIADCZENIE


Zaświadczam, że..................................................................................................................................................
(stopień, imię, nazwisko, imię ojca)

pełniący służbę w...............................................................................................................................................................
(nr Jednostki Wojskowej)

może być osadzony w izbie zatrzymań * – nie może być osadzony w izbie zatrzymań * z powodu …………………..
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................


.................................................
(pieczątka, podpis lekarza)

*Niepotrzebne skreślić

51/01/BS